有关农村医疗制度的推广现状及成效的论.doc

有关农村医疗制度的推广现状及成效的论文前言： 建立、完善、全面推广新型农村合作医疗，是党中央、国务院落实科学发展观和构建和谐社会的重大决策，是解决三农问题，促进城乡统筹协调发展的重要举措，本研究报告总结合作医疗国际发展和我国的历史经验，根据我长安区的实际情况，借鉴先进经验，从理论分析和实践操作的二方面为实现我区新型农村合作医疗的可持续发展进行理论分析并提出了相应的政策建议。 新型农村合作医疗在经过三年多的发展已经取得很大的成绩。试点工作势头很好，深受广大农民群众欢迎和社会各界的广泛认可。在看到成绩的同时必须支持创新。传统合作医疗曾覆盖90%以上的农村人口，在保障农民防病、治病方面发挥了重要作用，但后来却大面积解体，要避免重蹈覆辙推广新型农村合作医疗必须进行机制创新，才能实现新型农村合作医疗的可持续发展。对此根据有关资料和现状，我对西安市长安区农村进行调查走访以及调查问卷，结合现实总结以下几个方面。关键词： 1. 医疗制度 2. 法规规范机制 3. 资金管理机制 4. 防治并重机制一.调查基本概况 我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展，农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。根据对长安区研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位。有以问卷形式对长安区村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%70%的贫困。2. 医疗制度的合理性 合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据国办发20033号文件关于建立新型农村合作医疗制度的意见的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。3. 医疗制度的有机结合 1.目标结合机制：把推广新农合目标与建立覆盖城乡一体化基本医疗保障制度宏观目标结合。（1）“人人享有卫生保健”是必须坚持的目标1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发表著名阿拉木图宣言，提出2010年“人人享有保健”的目标。（2）.强化社区和农村基层卫生服务是发展新农合的保障强化基层卫生服务的意义可以说如何强调都不过分。公共卫生服务必须以基层为基础，在一般医疗服务领域，要想实现服务的可及性也只能以基层为基础。（3）.推行新农合是构建覆盖城乡基本医疗保障的基础发展城乡基层卫生服务是实现人人享有卫生保健目标的基础。但要想实现人人享有卫生保健的目标，还必须解决费用保障问题，即必须确保所有社会成员都有能力享受相关服务。2.法规规范机制：通过法律规范严格各级政府及相关关系人的地位和职能。（1）.通过法律规制进一步明确建立新型农村合作医疗制度的目标及价值取向。由于历史原因，我国形成了城乡二元结构，在这一格局中是以牺牲一定的农村利益来维持和推动城市发展的。改革开放发展到今天，虽然这种二元格局已发生了重大变化，但是要消除城市与乡村之间的差别还有漫长的道路。（2）.相关立法应注意在新型农村合作医疗制度改革中管理者职能的归位。现阶段合作的参加者、组织者、服务提供者、政府四个方面的关系还远没有理顺，而地方政府和乡镇卫生院成为矛盾焦点。（3）.在对新型农村合作医疗制度进行规制过程中，要注重平等保护农村医疗市场的投资者、服务提供者、维护良好的市场竞争秩序。市场经济必须尊重市场经济规律，在市场经济大背景下要完成新型农村合作医疗系统工程，更应按照法规去操作。随着改革开放的进一步深化，将逐渐有更多的投资者投资农村卫生服务的市场，农村医疗服务提供者的管理水平、服务水平将呈现出参差不齐的局面。3.创新缴费机制：因地制宜，探索适合当地农民，简便、易行、低成本的缴费方式 目前每年一次的合作医疗宣传动员、签订协议及组织征收成本极大.（1）.委托信用社代扣缴费制度浙江开化调查后发现，全县所有乡（镇）都有信用社（2）.地方政府实际承担的，还有中央明文规定不得从基金开支的合作医疗管理经费。让地方政府完全承担管理成本，导致省地将试点定在财政状况较好的县，减少了贫困县的机会，加剧了贫困县的财政困境。4.宣传动员机制：通过有针对性的宣传动员工作，调动广大农民的参合积极性 新型农村合作医疗是建设社会主义新农村基本条件，是惠及亿万农民的好事，而坚持农民自愿是新型农村合作医疗的基本原则之一。（1）.宣传内容一要宣传建立新型农民合作医疗制度的重大意义；二要宣传新型农村合作医疗制度与过去的合作医疗的异同点，消除农民群众的误解和思想顾虑；三要宣传农民自愿参加合作医疗、抵御疾病风险而履行义务不能视为增加农民负担。（2）.宣传主体合作医疗宣传工作的主体不是少数人，而是涉及到合作医疗工作的全体人员。首先是各级合作医疗领导机构的成员，其次是每位合作医疗的工作人员，包括各级医务工作者，再次还要发动社会各种积极力量与合作医疗的宣传工作.5. 资金管理机制: 实行严格、公正、安全的资金管理，保障资金的安全高效 严格的基金管理是新型合作医疗制度实现可持续发展的核心和基础，而公正，低成本的基金管理，是新型合作医疗存在，发展的前提。因为合作医疗基金具有一定的公益性和福利性，既不同于社会保险，也不同于商业保险，正是合作医疗基金的这种特殊决定了合作医疗基金运行管理的基本要求是公正、低成本。公正，要求该补的补到位，不应当的支出绝不支出；低成本，要求把管理费用控制在一定幅度内。为实现这一目标，各地进行了有效的探索。1实行资金专户管理、专款专用严格实行收支分离，管用分开，封闭运行的基金安全管理办法。做到“财政部门管账不管钱，银行管钱不用钱，合作医疗管理办用钱不见钱”。部分试点地区实行“农税代收、财政专户管理、网上银行监督、卫生部门使用”的财务管理机制，确保基金专户储存、资金直接支付、基金封闭运行，保证了资金及时到位，提高了资金的使用效率，降低了基金的管理成本，形成了医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和商业银行四方互相监督的基金运行机制，有效保障了基金运行安全。部分试点地区为确保基金安全，在专户管理的基础上，实行“双印鉴”制度，基金调拨要同时加盖财政部门和卫生部门的财务印鉴，同时严把入院关、住院关和出院关，报账时严格执行就诊医院补偿审核程序、乡镇合管办监督程序和县资金结算管理中心复审程序。2实行管办分离卫生院具有提供医疗服务和管理合作医疗的双重职能，长远看不利于合作医疗的可持续发展。卫生院的这种双重职能不利于控制医疗费用的不合理增长，使合作医疗基金随时面临着收支失衡的危险。“管办分离”模式是将合作医疗经办机构和医疗机构分离，从理顺合作医疗管理体制上，保证合作医疗资金安全运转。部分试点地区在合作医疗基金管理上探实行“ 管办分离”新模式以来，不仅切实做到了管理机构管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，基金收支分离、管用分离、封闭运行，还消除了群众对合作医疗中卫生系统既是“运动员”又是“裁判员”的种种猜疑和误解，调动了群众参合的积极性。3在保证补偿公正方面，部分试点地区摸索出了“精细化管理”的做法一是资金审批精细化。在将新型农村合作医疗资金纳入财政专户、严格实行收支两条线的基础上，市合管办按当月每名农民住院和门诊医疗情况向财政部门报送资金需求明细表，通过审核后，于下月初拨付。二是药费报销管理精细化。将每名符合条件的农民药费报销情况输入微机，运用电脑审核软件审核医药费用，建立定期公示制度，提高农民参与的积极性。三是财务管理精细化。实行帐务联网，实现农民缴费、就诊、报销审核、资金运行情况的动态管理。坚持“五查五核实”：查病人，核实是否“冒牌”；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历，核实有无“猫腻”；查处方，核实用药是否规范；查清单，核实是否符合标准。4建立计算机资金管理信息系统部分试点地区建立“新型农村合作医疗”计算机管理系统后，参加新型合作医疗农民的档案都已录入系统，农民的家庭名册、健康状况、家庭账户基金动态收支结算情况等与新型农村合作医疗有关的数据全部记录在案。乡卫生院大厅设有计算机触摸屏，农民不但能上网查看个人档案资料，也能见到所有报销情况、村医疗站也在显眼位置张贴了当月全村农民的医疗费报销情况。部分试点地区实现了省级联网，从资金收缴到医药费用报销，参保人员信息、处方信息、报账信息、诊疗项目信息都能实行实时交换。对定点医疗机构医疗行为以及药品使用、医疗费用等实施网上便捷的实时监控，有效降低了医疗费用。由于补偿业务自动结算、家庭账户自动结转，大大减轻了管理人员的负坦。5实行审计结果公告制度各地对新型合作医疗实施情况进行专项审查，审计调查将揭露合作医疗实施中存在的问题，进一步完善合作医疗管理制度，促进合作医疗制度健康发展。综合各地情况，审计调查共涉及8个方面：是否全面实行了新型农村合作医疗制度，是否建立了经办机构，配备了专兼职人员；是否按有关规定设置了大病统筹基金和账户；合作医疗基金是否按“三分离”办法执行，即收支分离、管用分离、用拨分离；补助标准和报销比例是否合理，是否体现了互助共济原则；财政补助资金是否按规定进大病统筹基金，有无挤占挪用问题；人员经费和工作经费是否与大病统筹和家庭账户分开核算，有无相互挤占问题；资金结余的真实性；管理制度的规范性等。6. 防治并重机制: 坚持预防为主，综合防治，强化新型农村合作医疗功能的关联性 新型农村合作医疗的功能，往往通过卫生服务提供的内容来实现。我国农村医疗保障制度功能的改革和完善，应立足“预防为主，防治结合，优化功能，提高效率”，高度重视功能之间的关联性，重点在以下五个方面：1社区健康教育和健康促进。这是公民素质教育的重要内容。农村健康教育的核心是：由以疾病为中心的服务模式，转变为以健康为中心和以人类发展为中心服务模式，以提高人的素质为总目标。健康促进的核心是：促进和提高农村居民控制与改善自身健康，促进农村居民与自然和社会环境之间的协调，平衡个体健康选择与社会责任之间的关系。通过健康促进，不仅需要个人行为的适应性改变，还要求政府行为和社会环境的适应改变。2医疗服务。主要是农村医疗卫生服务机构向居民及其家庭提供的门诊、住院等医疗服务。随着社会经济的发展，农村居民医疗服务将逐渐向社区卫生服务模式的方向发展，通过社区医疗服务提供以家庭为单位的连续性和人性化的医疗服务。3疾病预防。主要是对传染病和多发病的预防，以及慢性病的控制等。随着疾病谱和死亡谱的变化，对慢性病的预防和管理显得越来越重要。4疾病康复。主要是指患者（或残疾者）经过治疗阶段后，为促进其身心进一步的康复而提供的医疗保健服务。7. 数据供给机制：建立健全新农合信息供给体系，提高新型农村合作医疗信息政策的权威性。 新型农村合作医疗信息的研究与安排，不仅需要定性的分析，更需要定量的分析。定量研究与分析，必须有充分的、可靠的、及时的基础数据资料。无论是合作医疗制度，社会医疗保险制度，还是贫困家庭的医疗救助制度，要想确定筹资的比例与问题，测算给付成本的大小，掌握疾病问题的发生率和可供选择的干预手段的有效性，都需要大量、可靠、详尽、适时的数据信息的支持，如，人口的总量与结构，年龄的大小，劳动能力的强弱，家庭收入的多寡，传染病。慢性病等疾病史的有无及长短，等等。否则就不可能制定有效的政策。但是，这些数据信息的采集和供给，具有显著的公共产品特性，而且需要的费用也较多，应当由政府财政统筹安排与支持，不可能也不应当依赖于医疗机构自身。新型农村合作医疗制度属于社会保险性质的范畴，制度本身具有强制全体社会成员的特点，强制社会人员参与实际上投入的就是国家信用，一旦失败，损失的不仅是投入的财政资金，同时也是国家信用在一个方面的破产。而正是参保人群的广泛性特点，决定了它的经营机制要比商业保险的运行要复杂得多。要保障新型合作医疗体制的稳固，仅仅从技术角度来说，积累参加保险人群的完备资料，掌握各种疾病发生的几率，计算出使合理补偿水平，这就需要很多信息积累才能做到,并是保证新型农村合作医疗制度能够正常运行的必要条件，这一点也决定了制度建设的长期性。(十四)商业保险与新农合结合新机制：商业保险参与新农合经营、发挥市场机制作用，提高新农合经营效率。1新农合的经营方式在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式是由卫生部门所属的合作医疗管中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医院费用，但暴露出专业化管理能力的不足。第二种方式是由劳动保障部门所属的社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少的地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对行为没有直接的控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，理赔经验丰富用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司经办方式亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，由卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。2商业保险与新型农村合作医疗结合的双向需求农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民。但由于中国农村保险市场发育程度很低，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。参与新农合是保险公司发展农村保险的很好的切入点。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。地方政府选择保险公司参与新农合也是基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务，由此带来很大的管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，而合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司则拥有专业管理人才和技术，可以在新农合中发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。四.新型农村合作医疗制度存在的缺陷 1.制度缺陷。现行新型农村合作医疗制度存在的缺陷主要体现在两方面上。一方面，新型农村合作医疗制度所采用的农民自愿参加原则存在弊端。从表面上看，自愿参加原则很民主，但新型农村合作医疗制度由个人、集体和政府三方筹资，这就使那些没参加，或者虽然参加了但无力支付费用的农民得不到集体和政府的医疗补贴，造成了结果的不公平。所以说，采用自愿参加原则实在有些不妥。另一方面，新型农村合作医疗制度的筹资机制不够完善。目前，新型农村合作医疗制度的筹资主体为个人、集体和政府三方，但是事实上来自这三方的资金都是不稳定的。从农民个人的角度来看，由于宣传力度不够，很多农民对新型农村合作医疗制度不信任，所以参合率不高。从集体的角度来看，由于在2006年取消征收农业税，导致集体筹资的来源变得难以保证。从政府的角度来看，政府在筹资上起着最主要的作用，但政府的出资力度明显不足；而且各地的情况不同，政府的出资额却是相同的，这显然是不够科学合理的 2.农民参保不积极。新型农村合作医疗制度的推行是自上而下的，政府和卫生行政管理部门是运作的主体，而农民则完全处于被动地位。农民所处的被动地位直接导致了他们未充分认识到自己是合作医疗受益者的身份，参保本身也就变得不积极主动。此外，主观方面，农民健康观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时存在对新型农村合作医疗者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民日益增长的医疗保健需求；新农合提供的保障程度低，补偿过程中手续烦琐。另外，农民的素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参合意愿有一定影响。 3.乡村医疗服务资源难以满足农民需要。根据2009年中国卫生统计年鉴数据整理，乡镇卫生机构的管理层多是中专学历人才占比39.5%，大学本科仅占比3.2%，硕士学历人才占比0.1%。大多数的管理者基本没有接受过系统的管理培训，管理知识很难适应乡镇卫生院管理的需求。同时，乡镇卫生院医护人员素质也不容乐观。2008年，乡镇卫生技术人员中58.7%为中专学历，其次大专占比20.3%，高中学历占比10.3%，初中及以下占比8.4%，大学本科学历仅占2.2%，硕士及以上学历人才在乡镇卫生机构不存在。乡镇卫生人员中的其他技术人员学历构成，仍然主要集中在中专、高中学历以及初中及以下人员，占比分别为39.7%、24.8%以及20.3%，大专人员占比13.8%，大学本科仅仅占比1.4%。实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民aB，其中a为患大病或住院的参合居民