高血压诊断与个性化治疗ppt课件

1,第三篇 循环系统疾病,高血压诊断与个性化治疗 （Hypertension diagnosis and personalized treatment）,2,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 体格检查实验室检查 诊断标准危险分层 鉴别诊断 治疗,主要内容,3,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。,4,高血压的诊治现状,根据全国普查结果，我国15岁以上居民高血压患病率达11.26%，患病人数达1.6亿。 调查表明人群对高血压的知晓率：44.7%，治疗率：28.2%，控制率仅8.1% 高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高(比值倍数见表) 国内外统计材料表明，血压降低10/5mmHg，总的心脑血管事件将减少1/3,5,病 因,一遗传因素 父母患高血压，子女患高血压达46%，有60%患者有家族史。 二环境因素 饮食：摄入钠盐过多（6g/d，国人平均达到13.9g，如果口味重的超过20g），含有较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量（50g/d，=饮酒的浓度饮酒的量 0.8） 三其他因素 体重指数(BMI) 正常为18.5-24，2428为超重，28为肥胖，和/或腰围男90厘米(2尺7寸)，女80厘米(2尺4寸) 避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,6,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 细胞膜离子转运异常,7,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,8,临床表现,症状: 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现； 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关； 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状； 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。,9,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,10,恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,11,并发症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。,12,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,13,体 格 检 查,正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。,14,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,15,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,16,高血压水平的定义和标准,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,17,易患高血压的高危人群的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI2428kg/ (正常为18.5-24)，和/或腰围男90厘米，女80厘米； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 高血压家族史（一、二级亲属）；,18,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 至少安静休息5分钟。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3，袖带下缘应在肘弯上 2-3cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,19,自测血压,推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。 自测血压有利于提高患者治疗依从性。 自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。,20,动 态 血 压,使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值 130/80 mmHg ，白昼平均值135/80mmHg ，夜间平均值 125/75 mmHg ，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%20%。,21,影响高血压预后的危险因素,22,高血压危险程度分层,23,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,24,高 血 压 的 治 疗,治疗目标 健康教育 进行监测管理 药物治疗 治疗随访,25,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是：血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,26,健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式：减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,27,高血压分级管理内容,28,降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。,29,高血压药物的作用和分类,利尿药 肾上腺素受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 肾上腺素能神经元阻断药 低剂量复方制剂 血管扩张药 中枢性降压药,30,31,药 物 治 疗 原 则,1、 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2、 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 3、 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,32,利尿剂,利尿剂治疗高血压首选噻嗪类，尤其对老年和或伴有心功能不全的患者，常作为基础降压药，或单独应用治疗轻度高血压。但应注意长期应用带来的不良反应，如代谢紊乱(糖耐量降低、高尿酸血症、痛风)、血脂的改变(血清胆固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲减退以及电解质紊乱(低血钾)等 1 主要作用于髓袢升支皮质部及远曲小管段的利尿降压药,属中等强度利尿剂。 (1)氢氯噻嗪(HCT，双氢克尿噻)以往治疗剂量25-50mg日，最近强调小剂6.25-12.5mg日可单用或合用，属一线药。 2)吲哒帕胺(寿比山，纳催离)扩张周围血管，降低血压；有利尿作用，其作用部位类似HCT，每日服药一次,维持量2.5mg/日。,33,2 主要作用于髓袢升支粗段的利尿降压药，属强利尿药 呋塞米(furosemide，速尿) 其利尿作用迅速强大，相对短暂，视病情可口服或注射，主要用于高血压急症。口服后20-30分钟起作用，20-40mg/次，每日l-2次；肌肉或静脉注射20-40mg/次，2-5分钟开始利尿。 3 主要作用于远曲小管及集合管的利尿降压药。属留钾利尿药，低效利尿药。 (1)氨苯蝶啶(triamterene) 50mg次，l-3次日或100mg次，l-2次日 (2)螺内酯(spironolactone)：与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管细胞内竞争醛固酮受体，40-120mg日，分l-2次口服。主要用于原发性或继发性醛固酮增多引起的高血压。,34,肾上腺素受体阻滞药,受体阻滞剂 是抗高血压治疗的一线药物，受体阻滞剂与利尿剂配伍是治疗轻、中度高血压广泛采用的方案。受体阻滞剂口服起效较慢，降压效果肯定。 对高血压合并冠心病、高心输出量的高血压，年轻人、心率快、高肾素性高血压患者可作为首选药物。,35,受体阻滞剂计量,非选择性l、2 受体阻滞剂： 普萘洛尔 30-90mg bid or tid 选择性1受体阻滞剂 比索洛尔 2.5-10mg qd 美托洛尔 50-100mg qd 阿替洛尔 12.5-50mg qd or bid 倍他洛尔 5-20mg qd,36,受体阻滞药,1受体是参与血管活动的重要受体之一，几乎所有血管都含有1受体 高血压病人的1受体介导的血管收缩作用常有增强，因此1受体拮抗药是治疗高血压的重要药物之一。 非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压。,37,受体阻滞药,1受体阻滞剂 哌唑嗪(prazosin)是常用的1受体阻滞剂之一。口服时易吸收，约30分钟起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪 一般用法为首剂0.5mg/日，应在睡前服用，若无不良反应，每隔2-3日增加1mg，逐渐调整剂量使血压得到满意控制。 哌唑嗪的推荐剂量范围为2-20mg日，剂量达到20mg以上降压作用不再增加。,38,、肾上腺素受体阻滞药,拉贝洛尔(1abetalol)是水杨酸胺衍生物，它兼有1受体和受体拮抗作用。 口服吸收良好，生物利用度为70，血浆蛋白结合率50，达峰时间为1-2小时，血浆半衰期为3-4小时，它具有“首过效应”，进入体内后大部分在肝代谢 用于中、重度高血压，老年高血压者使用安全。口服100-200mg/次，34次/日。,39,血管紧张素转换酶抑制药ACEI,ACEI是抗高血压的一线药物，单用ACEI可使50的轻、中度高血压得以纠正。 如分别与其它药物合用，如钙通道阻滞药、肾上腺受体阻滞药、利尿药，可使90的轻中度高血压得以控制，尤其是利尿药可加强病人对ACEI的敏感性。 产生降压作用时，压力感受器及心血管反射不受影响。,40,根据化学结构将ACEI分为三类,(1)含巯基化合物：卡托普利(开博通) (2)含羧基化合物：依那普利(依那宁) 贝那普利(洛丁新)， 培多普利(雅施达) 西拉普利(一平苏) (3)含次磷酸基类: 福辛普利(蒙诺) 基本作用:即与ACE活性部位的Zn2+结合，使酶失活。,41,ACEI适应证与禁忌证：,ACEI适应于：(1)高肾素型、正常肾素型高血压；(2)合并心衰患者；(3)作为一线药也适用于各类原发性高血压；(4)肾移植后高血压。 禁忌证：(1)过敏者；(2)双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活动性肝炎或肝病；(5)高钾血症和严重肾功能损害；(6)妊娠初期。,42,ACEI不良反应：,严重的不良反应罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，并可改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。 (1)低血压 (2)咳嗽：约5-20的患者出现干咳，一般在开始用药后7日至6个月之间发生，有时需停药，一旦停药，几日内咳嗽消失。可能与肺内缓激肽、P物质和或前列腺素增多所致。,43,(3)高钾血症 (4)急性肾衰 (5)皮疹：偶见斑状丘疹 (6)味觉障碍,可恢复，可能与巯基有关 (7)中性白细胞减少 (8)对胚胎的潜在危险，妊娠忌用。 (9)血管神经性水肿可能与缓激肽蓄积有关，停药可迅速消失。,44,钙通道阻滞药 (calcium channel blocker，CCB),1选择性钙通道阻滞药: 双氢吡啶类: 硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等 苯硫氮卓类: 如地尔硫卓等 苯烷胺类: 如维拉帕米等 2非选择性钙通道阻滞药:包括芬地林、桂利嗪等,45,CCB的适应证,(1)高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化以及周围血管病变者 (2)老年高血压，尤其是低肾素性高血压 (3)作为基础药与受体阻滞药、利尿药、ACEI等联用治疗中、重度高血压。 CCB是高血压一线药物 对于心功能不全尤其是收缩功能不全者，由于CCB有负性肌力作用应慎用或不用,46,CCB作为治疗高血压药的优点,对中枢无抑制作用 很少引起体位性低血压 对糖代谢、脂代谢等无影响 三代双氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平降压有效而作用时间长 维拉帕米尤其缓释制剂对应激状态降压有独特作用,47,CCB的相对禁忌证：,对于心功能不全尤其是收缩功能不全患者，由于钙拮抗剂有负性肌力作用故应慎用或不用 硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降压。 维拉帕米类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞患者，也不宜与受体阻滞剂联用,48,血管紧张素受体拮抗药,血管紧张素(Ang )是迄今已知的最强的内源性收缩血管因子之一 已肯定的AT1受体的效应包括：血管收缩，释放激素和促进细胞增殖 几乎所有Ang的血管效应均经AT1受体介导，因此特异的AT1受体拮抗剂可选择性的完全阻断Ang 的血管收缩效应，常用ARB制剂有氯沙坦(科素亚)、繲沙坦（代文）,49,氯沙坦(Losartan),氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。 对轻中度原发性高血压患者，氯沙坦(50mg日，100mg日，150mg日，单次口服)用药5日后，血压明显下降。维持量需50mg日 氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。 氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。,50,血管扩张药,1肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快，心输出量增加，临床上多与其它药并用。 2硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症，包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等,51,中枢性降压药,1可乐定(clonidine)，又名可乐宁。使心率减慢，每搏排出量降低，心输出量减少，血压下降，有中等偏强降压效果 可用于中度及重度高血压。对脑和冠脉供血不足或有抑郁史病人慎用。静脉滴注可治疗高血压危象。 口服剂量0.075-0.15mg次，3次日。肌内或静脉注射0.15-0.3mg次。,52,2甲基多巴(methyldopa) 在脑内肾上腺素能神经元中代谢转化为-甲基去甲肾上腺素，激活中枢突触后膜a2受体，中枢交感神经冲动受抑制。 降压时，肾血管阻力降低尤为明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，无水钠潴留，血中肾素活性也降低。 用于肾性高血压或伴肾功能不良高血压。,53,肾上腺素能神经阻断药,利血平(reserpine) 能耗竭肾上腺素能神经末梢囊泡内递质，使交感冲动传递受阻，血管扩张，血压下降。 口服降压起效慢，作用温和、持久。 适用于轻中度早期高血压。 口服开始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用维持量：0.125-0.25mg日,54,抗高血压药的联合应用,药物治疗高血压的原则： 用最小的剂量获得 最大疗效，最小不良反应 用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物，降压谷峰比值大于50% 用低剂量单药治疗疗效 不够时，采用两种或两种以上药物联合治疗。 使90以上患者舒张期血压降至90mmHg以下，70的患者必须采用联合用药。 联合用药可减少了血压降低的代偿反应；可减轻剂量相关性的不良反应。 联合使用作用相加的药物时使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍。,55,抗高血压药的联合配伍,-阻滞剂+利尿剂 ACEI(ARB)+利尿剂 CCB+-阻滞剂 ACEI(ARB)+CCB CCB+ACEI(ARB)+利尿剂,56,降压药物的个体化治疗,大量随机化临床试验均已明确 ，各年龄段（ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 阻滞剂、 ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 冠心病：稳定性心绞痛首选阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用 阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,57,心力衰竭：症状少者用 ACEI 和 阻滞剂；症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。降压应缓慢、平稳，多选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 ACEI利尿剂联合用药可减少30%脑血管事件的再次发生。,58,糖尿病高血压：要求将血压降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常须联合用药，噻嗪类利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ；ACEI 对 型糖尿病，ARB对型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。,59,顽固性高血压,定义：应用非药物治疗加上包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等