发热待查病例讨论-中青年论坛.ppt

发热待查病例讨论 华山医院传染科 俞海俐、黄玉仙、潘孝彰、翁心华 病史介绍 患者，女，77岁。 因“发热近1月” 入院。 发热近1月，Tmax 39左右，伴乏力、纳差，偶有恶心 、呕吐；无畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰等 外院治疗情况：环丙沙星3天环丙沙星头孢哌酮/ 舒巴坦6天万古霉素磷霉素2周（因血培养示凝 固酶阳性葡萄球菌阳性）替考拉宁4天，均效果不佳 ，T38.5。 起病前无皮肤感染或外伤史。 即往有青霉素、林可霉素过敏史，胆囊切除术史，HBV携 带史10余年。2型糖尿病史半年，血糖控制满意。 入院体检 神清，精神萎 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀点、瘀斑。 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上LN无肿大。 双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。 HR 100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹膨隆，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性 浊音（）。 双下肢无浮肿。 入院诊断 发热待查 败血症？ 辅检结果 血常规：WBC 7.57109/L，N 0.7，RBC 3.071012/L ，Hb 90g/L，PLT 144109/L 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(+) 血液生化：ALT 10U/L，SB12mol/L，ALB 28g/L，GLB 43g/L 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 X-胸片示左下肺少许炎症 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（14754mm），胰腺、双 肾、后腹膜未见明显异常。 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 血细菌培养3次：(-) 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多， 并可见少量噬血细胞。 骨髓培养：洋葱伯克霍尔德菌*。 *根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。 入院10天后，患者右腹部出现暗红色皮疹 其深部扪及皮下结节2枚，伴压痛，逐渐增大形成 22.5cm大小肿块 两肺可闻及明显的湿啰音，肺CT示两下肺有片状阴 影 活检+病理检查提示为皮下脂肪组织灶性坏死伴少 量炎症细胞浸润，拟诊为脂膜炎 诊疗经过 拟诊“脂膜炎”后，加用甲基强的松龙，患者一 般情况好转，Tmax降至37.8左右，肺部听诊湿 啰音明显减少。 甲基强的松龙减量过程中，患者出现呼吸急促和 注射部位瘀点、瘀斑，肺部听诊呼吸音粗，双下 肺闻及湿啰音。 动脉血气提示低氧血症、I型呼吸衰竭，呼吸性碱中 毒合并代谢性酸中毒。 肺部CT提示双肺磨玻璃样改变，考虑炎症，双侧胸膜 增厚，左侧明显。少量胸腹水。 全血细胞迅速减少,8天内PLT 106109/L22109/L。 为什么病情在继续恶化？ 脂膜炎诊断成立吗？ 复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常 细胞、组织巨噬细胞，提示有恶性淋巴瘤骨 髓浸润伴组织细胞反应性增生。 最终诊断 淋巴瘤 败血症 肺部感染、I型呼吸衰竭 2型糖尿病 诊断依据 长期发热 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物 效果欠佳 Ca125升高、B超提示脾肿大 激素治疗后病情一度好转转而恶化 血象和骨髓象的变化 皮下结节及病理 *综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。 讨 论 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 临床特点 多发性、质硬的皮下结节或斑块，直径1至10厘米 以上不等，表面可形成溃疡，累及部位最多见于下 肢，其它部位依次为躯干、上肢和脸部 部分患者伴有发热、寒战、体重下降和肌痛等全身 症状 尸检提示本病除皮肤外较少累及其它器官 多数病例中，贫血（伴或不伴白细胞和血小板降低 ）与噬血细胞综合征有关，吞噬红细胞的现象见于 骨髓、淋巴结、肝脏或脾脏 应用化疗（包括皮质醇激素）和/或放疗后，约半 数达到完全缓解；出现噬血细胞综合征表现者预后 极差，上述治疗无效。 组织学和免疫学特点 有脂肪坏死和核碎裂 有大小不一、形态不典型的淋巴样细胞和形态正常 的组织细胞浸润 吞噬细胞现象常见 病变可累及皮肤而嗜表皮性现象罕见 也可累及血管，一般无血管破坏 细胞表面抗原表达可呈CD2、CD3、CD5和/或 CD7、部分CD8、CD56，TCR抗体和TCR基因重 排均可呈阳性 左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑 诊断和鉴别诊断 “皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜炎 ” 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。 免疫表型和免疫基因型的研究，有助于两者的鉴别 。 在真正的脂膜炎中，浸润的细胞包括B淋巴细胞 和多形浆细胞 而在皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤，浸润的细胞为 活化的单克隆细胞毒性T淋巴细胞。 与其它累及脂膜的淋巴瘤相鉴别 节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 类似点： 广泛累及皮下组织 可出现噬血细胞综合征等 鉴别点： 7080的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB病毒 基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基因重排 结果呈阴性。 间变性大细胞淋巴瘤 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。 通常需要通过细胞表面抗原的检测来与皮下脂 膜炎样T细胞淋巴瘤相鉴别，即CD4、CD8 、CD30和融合蛋白ALK1、上皮膜抗原 EMA+ 成人T细胞白血病/淋巴瘤 病变累及范围包括真皮和其它部位 肿瘤细胞表达CD4而非CD8 蕈样肉芽肿 组织学上具有嗜表皮性的特点 增生的细胞为成熟的辅助性T淋巴细胞，CD3、 CD4、CD8。 总 结 早期诊断困难 血培养曾两度阳性 曾一度误诊为“脂膜炎” 患者皮下结节的病理切片中，未见核碎裂和 形态不典型细胞 因细胞少，难以行酶标检查 经 验 总 结 对于老年患者，长期发热并出现脂膜炎表现，应 进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的 可能 通过病理检查，明确是否为真正的脂膜炎 如果见形态不典型的细胞浸润和核碎裂现象，应 行免疫酶标检查，了解浸润细胞的免疫表型和免 疫基因型 如为淋巴瘤则可进一步分型，为治疗赢得时机 谢 谢 血培养 血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染 在理想的消毒条件