课件：成人癌痛治疗.ppt

癌症疼痛（成人）治疗 从规范到指南,疼痛专科门诊 谢光武,卫生部癌症疼痛诊疗规范 （2011版）,病因,肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术、创伤性检查操作、放疗，以及化疗后产生 非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,分类,按病理生理学机制：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛 定义：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛 特点：伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程 分类： 躯体痛 钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内脏痛 定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛,神经病理性疼痛 定义：是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致 表现：刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛、幻觉痛、中枢性坠、胀痛 常合并自发痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后的慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。,按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛,评估,遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则 常规评估 常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 患者入院后8h完成 通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS),全面评估,包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史等 入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月 癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI) 应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,动态评估,是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 包括疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,癌痛治疗,治疗原则 综合治疗： 病因治疗 药物治疗 非药物治疗,病因治疗,针对引起癌症疼痛的病因进行治疗 癌痛疼痛的主要病因是癌瘤本身、并发症等 针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放疗或化疗等，可能解除癌症疼痛,药物镇痛治疗,原则 首选无创途径 按阶梯用药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,非阿片类,NSAIDs 注意其天花板效应，对高龄病人注意胃保护 抗抑郁药和抗癫痫药 注意高龄病人缓慢加量,阿片类,目前我院可用于癌症疼痛的药物有： 硫酸吗啡缓释片 盐酸吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂 盐酸吗啡注射液 磷酸可待因片 曲马多缓释片,初始剂量滴定,初次使用阿片类药物： 吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量见后表 第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。总固定量分6次口服，滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,已使用阿片类药物 根据患者疼痛强度，按照右表进行滴定,疼痛强度(NRS) 增加幅度 710 50%100% 46 25%50 23 25,维持用药,当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药 当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,停药,减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,其它,阿片类药物的不良反应防治 辅助药物的应用 非药物治疗,患者及家属宣教,重点宣教内容： 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度 止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物安全放置止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施应当定期复诊或随访。,疼痛的评估,疼痛一般筛查和评估 有疼痛 对疼痛定性和定量 全面评估疼痛以便确定：疼痛的病因、病理生理、特殊的癌痛综合征、病人舒适和功能目标。 疼痛与肿瘤急症无关 阿片类未耐受 阿片类耐受 有疼痛的处理或手术操作 疼痛与肿瘤急症有关 ：负重骨的骨折或即将骨折、 硬膜外转移、 软脑膜转移、感染、内脏梗阻或穿孔（急腹症） 无疼痛 在随后的访视中重新筛查 预计有疼痛的处理或手术操作 参考操作相关的疼痛与焦虑,全面评估 疼痛自我报告是医学标准做法 目的：发现疼痛的病因和确定最优治疗方案。个性化的治疗是基于疼痛的特点，引起疼痛的原因，病人的临床情况和以病人为中心的治疗目的。 应该研究疼痛的病因和病理生理，包括病史，体格检查，实验室检查和影像学检查。病理生理因素可包括伤害性的、神经病理性的、情感性的、行为学的和认知性成分。,疼痛的评估,疼痛经历：疼痛的部位、牵涉模式和放射痛 疼痛强度：过去24小时和现在的，休息和运动时 对日常活动的干扰：一般活动、情绪、步行活动、工作能力、人际关系、食欲、睡眠和娱乐活动 时机：发作时间、持续时间、过程。持续性或间隙性 描述或定性： 酸痛、刺痛、跳痛、压力感常为皮肤、肌肉和骨的躯体疼痛有关； 撕咬、胀痛、夹榨、锐痛常与内脏器官有关；烧灼样、枪击样、电击样痛常与神经损伤导致的神经病理性疼痛有关。 加重或缓解的因素,当前其他症状或症候群 当前的疼痛管理计划包括药物的和非药物的。如果使用了药物需确定：什么药物？处方药或非处方药？剂量多少?服药的频率?当前处方的医生？对当前治疗的反应，疼痛缓解，病人对药物治疗的依从性，药物的副作用如便秘、镇静、认知迟缓、恶心和其他副作用。是否有爆发痛？,先前治疗：使用药物的原因、时间长短、治疗反应、停止治疗的原因和已面临的副作用。 特殊问题：疼痛对病人和家属及照顾者的意义和后果；病人和家属及照顾者对疼痛和疼痛药物的知识和观念；针对疼痛、疼痛经历和治疗的文化信仰；病人关于疼痛管理的目的和期望；精神的、宗教考虑和存在的痛苦。评估已使用的替代或辅助治疗，筛查潜在的不利相互作用和效果。,社会心理学的 病人的distress参考NCCN病人distress管理指南 家庭和其他支持，评估对照顾者的负担和影响，如果适当的话推荐一些资源信息 精神病史包括病人、家属和照看者当前或先前的或药物的滥用史 疼痛药物不适当应用和转换的风险因素 通过详细的病人评估和/或筛查工具（SOAPP-R,ORT）确定病人、环境和社会因素 疼痛治疗不充分的风险因素 小儿、老年人、少数民族或女性病人，交流障碍，药物滥用史，神经病理性疼痛和文化因素,病史 包括当前或先前肿瘤化疗、放疗和手术治疗 其他重要的疾病和情况 先前存在的慢性疼痛 体格检查 实验室和影像学检查以评估疾病进展,疼痛管理,所有患者：估计和治疗镇痛药副作用；特殊疼痛考虑使用辅助镇痛药物；提供社会心理支持；给病人及家属和照顾者提供教育；优化复合干预策略；考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚 7-10分 严重疼痛者 快速滴定短效阿片类 开始肠道保养 4-6分 中度疼痛 滴定短效阿片类 开始肠道保养 1-3分 轻度疼痛 考虑滴定短效阿片类 每次访视患者时重新评估疼痛，按需达 到患者舒适和功能目标 开始肠道保养,非阿片耐受者,监测急性和慢性副作用 疼痛4分或病人的目标没有达到 口服（峰效应60min） 硫酸吗啡5-15mg或等效药物， 60min后重新评估药物功 效和副作用 疼痛无变化或增加 增加剂量50-100% 疼痛降低到4-6分 重复相同剂量 疼痛降低到0-3分 24小时内以当前有效剂量按需给予 静脉团注（峰效应15min）或PCA 硫酸吗啡2-5mg或等效药物 疼痛无变化或增加 增加剂量50-100% 疼痛降低到4-6分 重复相同剂量 疼痛降低到0-3分 24小时内以当前有效剂量按需给予,2mg/min,阿片类耐受者,监测急性和慢性副作用 疼痛4分或病人的目标没有达到 口服（峰效应60min）口服前24H总量的10-20% 60min后重新评估药物功效和副作用 疼痛无变化或增加 增加剂量50-100% 疼痛降低到4-6分 重复相同剂量 疼痛降低到0-3分 24小时内按需给予当前有效剂量 静脉团注（峰效应15min）或PCA IV前24h总量的10-20% 15min后重新评估药物功效和副作用 疼痛无变化或增加 增加剂量50-100% 疼痛降低到4-6分 重复相同剂量 疼痛降低到0-3分 24小时内按需给予当前有效剂量 口服在2-3个周期后考虑静脉滴定和/或随后管理和治疗,阿片类耐受FDA的定义：口服吗啡60mg/d或羟考酮30mg/d或氢吗啡酮8mg/d一周及以上者,随后管理和治疗,所有疼痛者 对顽固疼痛考虑开始按时规律用药，同时按需给予解救剂量 继续管理便秘 提供社会心理支持 给病人及家属和照顾者提供教育 优化复合干预策略 7-10分 重新评估阿片类药物的滴定 对疼痛全面评价以重新评估最可能的诊断 考虑特殊的疼痛综合征问题 考虑疼痛专家咨询 重新评估辅助镇痛药物,随后管理和治疗,4-6分 继续阿片类药物的滴定 考虑特殊的疼痛综合征问题 考虑疼痛专家咨询 重新评估辅助镇痛药物 0-3分 重新评价或修改方案使副作用最小化 按需给予辅助镇痛药 所有患者，每次访视重新评估病人的舒适和功能目标 达标 参考持续关怀 未达标 参考一般筛查和评估 考虑咨询疼痛管理专家关于介入策略或其它治疗 考虑姑息治疗咨询,持续关怀,（如果可行）转换到口服制剂包括缓释剂或长效药物，备用解救药物 如果可行，简化镇痛方案以改善病人依从性 常规随访 在门诊每次就诊或住院病人每天至少一次或更频繁评估疼痛，基于： 病人的情况 医院标准 管理要求 监测病人按规定使用镇痛药物，尤其在有风险因素或药物滥用史的病人 提供书面疼痛随访计划包括处方药物 与病人的药剂师合作 确保有充足的途径获得处方药物，尤其在医疗点间的转运过程中 明确哪个医生为患者持续镇痛所需药物处方,持续关怀,说明体制障碍 镇痛费用/药物保险范围 镇痛药物的有效性 当地的法律/规定 从社会服务机构获得帮助 对患者说明以下几点的重要性： 遵循有记录的镇痛计划 按时门诊就诊 包括在几个小时的援助下，如果疼痛恶化或副作用控制不良及时联系医生 现实目标的修订或审查 尤其在医疗单位转运过程中保持与疼痛专家的交流与合作 在每次访视时重新评估患者的舒适和功能目标 达标 继续常规随访 未达标 参考一般筛查和评估 考虑咨询疼痛专家关于介入策略或其它治疗 考虑姑息治疗咨询,阿片类副作用的管理,便秘 预防措施： 药物预防： 刺激性泻药加大便软化剂（如番泻叶多库酯钠 2片 每天早晨口服，最大8-12片/d） 聚乙二醇 1粒/8盎司水（约30ml）*8 口服 一天2次） 阿片类增加，泻药增加 维持充足的液体摄入 同时推荐维持充足的膳食纤维的摄入，添加药用纤维如美达施不可能控制阿片类导致的便秘 单独大便软化剂多库脂钠对非脱水病人无效。 如果可行的话，适当活动 便秘进展： 评估便秘的原因和严重性 排除梗阻 按需滴定大便软化剂/泻药到1-2天一次非用力排便 考虑辅助镇痛药以减少阿片类的用量,便秘持续： 再评估便秘的原因和严重性，排除肠梗阻 检查其影响 考虑增加其他药物如氢氧化镁30-60ml/d；比沙可啶 2-3片/d 口服，直肠栓剂1粒/d；乳果糖30-60ml/d；山梨醇30ml q24*3,然后按需使用 弗利特、盐水或自来水灌肠 考虑使用促进肠蠕动剂（如胃复安10-15mg qid po,尤其在老年和衰弱病人，因担心其神经并发症（迟发性运动障碍）避免长期使用，最长3个月 考虑甲基纳曲酮皮下注射，最大0.15mg/kg.d 对难治的慢性便秘，考虑阿片类转换为芬太尼或美沙酮。 考虑轴索镇痛、神经毁损或其它介入技术减轻疼痛和便秘和/或减少阿片类剂量 国内有人提出：提前给予，全程伴随，间断冲击。缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打片、乳果糖、便乃通。番泻叶 根据病情轻重调整剂量和用药频率（2-6g/次）,恶心 预防措施 确保病人有稳定的肠运动 对有阿片类药物导致的恶心病史者高度推荐使用止吐剂预防治疗 恶心进展 评估引起恶心的其它原因（中枢神经系统病理，放、化疗、高钙血症） 考虑奋乃静10mg q6h prn，po，胃复安10-15mg qid prn po，氟哌啶醇0.5-1mg q6-8h po。长期使用上述任何一种药物，尤其老年人和衰弱者可能出现迟发型运动障碍 如果按需使用止吐剂1周，恶心持续存在，那么按需改变 考虑增加5-HT拮抗剂（昂丹司琼 8mg tid po,格拉斯琼 2mg qd po）。注意便秘是其副作用,可以考虑地塞米松 考虑奥氮平2.5-5mg,尤其有肠梗阻者 阿片类引起的恶心随使用时间延长而减轻，如果持续可考虑 重新评估恶心的原因和严重性 考虑阿片类轮换 如果进行了几种阿片类轮换实验和使用了上述方法，恶心持续 重新评估恶心的原因和严重性 考虑轴索镇痛、神经毁损或其它介入技术以便减少阿片类剂量,瘙痒 如果瘙痒发展： 评估其它原因（其它药物等） 如果瘙痒与风疹或荨麻疹有关，考虑真正的过敏和重新考虑阿片类治疗的选择。 考虑抗组胺治疗如苯海拉明 25-30mg iv or po q6h,或非那根12.5-25mg po q6h 如果瘙痒持续： 如果瘙痒症状控制失败考虑另外一种阿片类。 考虑将下列药物添加到镇痛方案中：小剂量的激动-拮抗剂，纳布菲0.5-1mg iv q6h prn. 考虑持续输注纳洛酮0.25ug/kg.h,滴定到1ug/kg.h直到瘙痒缓解而不降低镇痛效果。,精神错乱 评估精神错乱的其它原因（如高钙血症，CNS肿瘤转移，其它精神类药物） 如果其它原因排除考虑转换阿片类 考虑非阿片类药物以便减少阿片类剂量 考虑使用氟哌啶醇0.5-2mg po or iv q6h,奥氮平2.5-5mg po或舌下含服 q6-8h,或利培酮0.25-0.5mg po 1-2次/天。因为药物的消除半衰期长，随使用时间延长可能需减少剂量 进一步处理参考NCCN姑息治疗指南 运动与认知损害 研究表明稳定的阿片类剂量（2w）不可能干扰精神运动和认知功能，但在使用和滴定过程中需要对其进行监测,呼吸抑制 心肺功能储备有限的患者更易发生 高碳酸血症发生在低氧血症之前 如果呼吸问题或阿片类导致的镇静发生，考虑使用纳洛酮，但需小心使用 使用9mlNS稀释，每30-60秒使用1-2ml直到症状明显改善。 准备重复这个过程，因为阿片类的半衰期比纳洛酮半衰期长（30-80min） 如果10min内病人无反应或纳洛酮总量达1mg,考虑神经病学改变的其他原因 如果逆转长半衰期的阿片类如美沙酮或顽固的阿片类导致的镇静可以考虑纳洛酮输注 密切监测疼痛复发，因为逆转期间阿片类的代谢，这可能需要谨慎增加阿片类药物 个人观点：一个简易呼吸器、一支纳洛酮、二个手指头,镇静 如果在阿片类药物滴定或明显上调后出现明显或未预料的镇静发展和持续超过2天： 评估镇静的其他原因（如中枢神经系统病理、其它镇静药物的作用、高钙血症、脱水和低氧） 考虑较低剂量更快的频率以降低药物的峰浓度。 如果疼痛可以在较低剂量控制考虑减少药物剂量。 考虑阿片类药物轮换 考虑非阿片类药物镇痛以容许减少阿片类药物用量。 考虑添加咖啡因100-200mg po q6h，或哌醋甲酯 5-10mg 1-3次/天或右旋苯丙胺（右旋安非他命）5-10mg po1-3次/天或莫达非尼modafinil100-200mg/d,对镇静使用中枢神经系统兴奋剂，在早上或下午早些时候使用避免失眠。 尽管进行了阿片类轮换和已经使用了上述方法，如果镇静持续： 重新评估镇静的原因和严重性 考虑轴索镇痛、神经毁损或其它介入技术以便可能减少阿片类剂量。 因为疼痛控制不良导致患者已经有明显的睡眠剥夺，那么调整镇痛改善疼痛控制可导致持续2-3天的睡眠catch up.这样过度疲劳导致的困倦可能与阿片类导致的镇静鉴别困难。如果与疲劳有关，尽管有点困难但病人能彻底唤醒,操作相关疼痛与焦虑,对伴随疼痛和焦虑的操作，预先使用镇痛和抗焦虑治疗 预计对病人产生不适的操作伴随疼痛的姿势改变，使用镇痛药预处理 理想的是在操作之前提供所有如下所述的镇痛技术信息，容许病人和家属及照顾者有时间消化这些信息，提出问题，熟悉技术同时减轻预期的焦虑 干预可以是多模式的，如果适当的话，可包括下面一个或多个方法： 镇痛药物 在预期与疼痛相关的操作之前应该给予补充镇痛药物。,如果操作或转运妨碍持续IV-PCA，操作前给予规定的冲剂量和2小时基础输注量皮下注射 额外按需滴定的镇痛药和局麻药随时可用。 局麻药 按包装说明使用表面局麻乳膏剂（包括利多卡因、丙胺卡因、丁卡因）应用于未破损的皮肤，充足的时间起效。 使用27号针皮下注射利多卡因。 经过培训的人员使用镇痛、镇静、全麻 综合干预缓解疼痛和焦虑。,肿瘤疼痛的其他干预措施,与炎症有关的疼痛 尝试NSAIDs和甾体类激素 无肿瘤急症的骨痛 NSAIDs和尝试阿片类滴定 尝试骨修饰剂（双磷酸盐） 弥散性骨痛考虑激素治疗，化疗，糖皮质激素和或全身应用放射性同位素治疗 局部骨痛考虑放疗、神经阻滞（肋间神经阻滞）或椎体成形术 理学评估 就介入干预咨询疼痛专家 肠梗阻 评估梗阻病因，如果梗阻来自肿瘤，考虑对有症状的梗阻行姑息性外科手术、放疗和或化疗 肠梗阻的姑息性管理保留让肠道休息、鼻胃管吸引，皮质类固醇和或奥曲肽。,神经痛 神经压迫或炎症 尝试皮质类固醇 神经病理性痛 尝试抗抑郁药 尝试抗癫痫药和/或 考虑表面麻醉剂 对难治性疼痛 尝试阿片类 考虑咨询疼痛专家或和考虑介入策略 可能对抗肿瘤治疗有反应的疼痛病变 考虑尝试放疗、激素疗法或化疗 对频死患者的难治性疼痛参考NCCN姑息治疗指南,阿片类的维持治疗,转换到长效制剂的初始剂量常为日剂量的50% 几个需要记住以下表格,辅助药物的使用,要对病人及家属教育认识到该治疗的尝试性和错误性，以免使他们丧失信心。 药物逐渐增量直到疼痛缓解，或副作用不可控或已达常规最大剂量。 三环类抗抑郁药（阿米替林，丙咪嗪