课件：军医大学博士论文答辩会.ppt

心肺复苏,急诊医学教研室 徐春生 二0一二年五月,主要内容, 心脏骤停与猝死 心肺复苏 ABD Chest compression Airway Breathing Defibrillation 复苏有效或放弃的指征 复苏结局 自主循环恢复（ROSC） 复苏后综合征 死亡（脑死亡）,1、猝死 Sudden death,指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。 猝死时间界定 多数专家主张发病后1小时内死亡为猝死。 美国猝死人数约60万/年，我国大约5万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势 . 为什么会猝死？ 多由心脏原因引起 6070%发生在院外，抢救成功率极低。,心源性猝死 （Sudden cardiac death，SCD）,由心脏原因造成的意料不到的突然死亡。 占猝死患者的90%，其中6090%为冠心病 即缺血性心脏病 运动性猝死 运动员或进行体育锻炼的人在运动中或运动后 24小时内意外死亡。约80以上是由运动诱发 潜在的心脏疾病导致的，即运动诱发的心脏性 猝死。,2心脏骤停 Cardiac arrest，CA,各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏动，其本质是心 输出量（CO）锐减，无法保证心脑的灌注。 心脏骤停的病因 心脏本身病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、 瓣膜病、严重心律失常等。 非心脏因素：触电、溺水、窒息、过敏或中毒、毒蛇咬伤、创伤、手术与麻醉意外、酸碱失衡及电解质紊乱、急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。 心脏骤停与心源性猝死的区别,心脏骤停的临床征象,突然意识丧失（可伴抽搐）； 大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）； 呼吸停止，或呈叹息样呼吸； 心音消失； 瞳孔散大； 皮肤苍白或紫绀明显,二便失禁。,心脏骤停的类型, 心室颤动 VF 无脉性室性心动过速 pulseless VT 无脉性电活动，或称 心电机械分离 PEA 心室自主节律，呈缓慢、矮小、宽大畸形的QRS波 心电静止(asystole) 心室静止，伴或不伴心房静止 ECG呈等电位线或偶见P波。,VF导致CA的3个时相（了解）,电时相：心脏停搏5分钟内，除颤最重 要； 循环时相：心脏停搏515分钟内，保证心脑灌注是复苏成功关键，强调持续有效的胸外心脏按压，尽早启动ALS； 代谢时相：心脏停搏15分钟后，此期复苏成功率极低，最重要和有前景者是亚低温治疗。,心脏停搏后的临床变化规律 一般情况下,心脏停搏 3 秒 钟 病人感头晕; 1020秒 意识丧失/晕厥、抽搐; 3060秒 瞳孔散大固定; 60秒后 呼吸停止; 4-6分钟 脑组织发生不可逆转的损害； （4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止。） 10分钟后 脑细胞基本死亡。,不同器官对缺血损伤的敏感性差异 大脑尤其大脑皮层、海马、小脑，最敏感; 心脏 其次，可耐受缺血长达30分钟; 肾脏、胃肠道、骨骼肌,耐受缺血能力强。,时间就是生命,开始复苏时间 存活机会 4分钟内 50% 46分钟 10% 超过6分钟 4% 10分钟以上 更低,心肺复苏的安全时限,指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。 一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，大部分病人可无任何后遗症；若抢救措施得力，心脏骤停610分钟亦有部分病例可获救，但会遗留不同程度后遗症。 超出安全时限，即使心脏复苏成功，最终的结局为脑死亡或植物人。 影响因素：年龄，环境温度，基础疾病等。, 心脏骤停生存链,五个链环 早期识别与呼叫 早期CPR 早期除颤 早期高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,FIRST-AID(早期识别与呼叫）,1、环境评估 2、意识判断 3、触摸颈动脉搏动 4、呼吸判断 5、一旦确认无意识及脉搏，立即呼叫EMSS ； 6、及早实行CPR（单人，双人）,心脏骤停的识别,脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time10s）,呼吸的观察：快速判断患者有无呼吸或仅为喘息 time10s,心肺复苏 Cardio-pulmonary resuscitation，CPR,对心脏骤停/呼吸骤停的紧急挽救技术。 心肺脑复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitation， CPCR 当心脏呼吸骤停发生时，给予迅速有效的胸外心脏按压与人工呼吸，同时积极保护大脑，最终使大脑功能获得最大限度恢复等系列挽救过程。,CPR目标,初级目标：ROSC resumption of spontaneous circulation 次级目标：最大限度地保留神经系统功能 血流动力学指标的维持与优化 亚低温与脑保护性治疗 内环境尤其是血糖的调节 终级目标：出院存活,心肺脑复苏阶段（了解）,1、ROSC：即刻-20 min：基本生命支持 建立自主循环，心跳、血压、呼吸等生命指标重建。 2、早期： 20 min-12 h： 高级生命支持 此时早期干预最有效：持续心电、血压、血氧饱和度监测；呼吸机辅助呼吸；血管活性药物维持动脉血压；脑功能保护；内环境调理等。 3、中期： 12h-72h：器官功能支持 此期各种损伤仍在继续，强调积极综合治疗，防治多脏器功能不全或衰竭。 4、恢复期/康复期,基础生命支持 Basic life support, BLS,CPR的程序化和标准化 2010 C（circulation） 人工循环 A（airway） 开放气道 B（breathing） 人工通气 D (defibrillation) 除颤,CPR-C 胸外心脏按压,胸外心脏按压的作用机制 （自学） 心泵机制； 胸泵机制 胸外心脏按压的方法 重点 有效胸外心脏按压的表现 重点 胸外心脏按压的并发症 （自学）,胸外心脏按压 按压部位,胸外心脏按压方法 一只手的掌根部放在胸骨下1/3处、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁。 按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。 按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。,胸外心脏按压,病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床， 头颈躯干双手位于同一平面 抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平） 或站在病人右侧 开放气道与人工呼吸 按压部位：胸骨下段，两乳头连线中点 按压幅度：至少5厘米 按压频率：至少100次分,胸外心脏按压,每次按压后应使胸廓完全回弹，以利于血流返回心脏； 除建立人工气道或除颤等特殊操作外，应尽量减少胸外按压的中断； 如有两名或更多的抢救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比重复5个周期后轮换），轮换应5秒钟内完成。 按压通气比：因具体情况而异,胸外心脏按压,按压通气比： 单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2； 双人CPR：成人 ：比率为30：2； 婴儿及儿童：比率则为15：2； 高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率 8-10次/分。,胸外心脏按压,两种情况： 1、 院前单人急救的程序 成人：首先打电话，接着立即CPR ； 婴儿或儿童：首先CPR ，个循环后再电话； 主要考虑： 心脏骤停的最可能原因 成人患者室颤或无脉室速，尽早电除颤； 婴儿或儿童缺氧或窒息因素，溺水等,胸外心脏按压,2、 CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？ 一般认为： 成人心脏骤停后头10分钟，按压最重要 而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要 2010指南要求： CPR首先开始于胸外心脏按压，然后按30：2终止于人工呼吸。,CPR-A 开放气道,为什么要开放气道？ 简便快捷但不可靠的人工气道： （BLS，first-aid） . 手法开放气道 压额提颏法（仰头抬颏法） 压额抬颈法 双手抬颌法（怀疑颈椎损伤） 2. 口咽通气管与鼻咽通气管 （限制舌后坠）,A（airway） 压额提颏法,开放气道,压额抬颈法,确切可靠但不够便捷的人工气道： (ALS） 、气管内插管 、气管切开术 、环甲膜穿刺术,CPR-B 人工呼吸,、口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对面罩人工呼吸 2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器） 3、气管插管-呼吸机通气,基础生命支持-人工呼吸,开放气道 捏紧病人的鼻孔,用自己的双唇包绕封住病人的口唇 给予2次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）,人工呼吸选择, 口对口及口对鼻人工呼吸 优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量 缺点：抢救人员体力的限制； 仅提供低浓度氧； 性传播疾病及传染性疾病的风险 口对面罩人工呼吸 优点：避免直接接触患者口鼻； 系统单向活办，避免暴露于呼出气中； 可补充给氧；提供有效的给氧与通气。 缺点：面罩容易漏气。, 球囊-面罩加压通气（BVM，简易呼吸器） 应用：120常规配备，用于院前急救、院内有创通气前 过渡。 缺点：因为面罩易漏气，难以提供病人足够的通气量， 两人操作，效果更好。 气管插管-呼吸机通气 效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。通常用于ALS。,球囊-面罩通气 1.摆好体位，面罩充气，接好氧气 2.掌握-技术 开放气道，固定面罩 3.按：挤压球囊,气管内插管,操作参考录像,气管插管注意事项,心脏骤停抢救需要可靠的人工气道，气管插管要尽可能快; 应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间; 每一次操作时间不得超过秒，两次操作间隙应面罩加压给氧; 按压环状软骨，有助更好地暴露声门，并防胃内容物反流。 禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。,新指南对人工呼吸的建议,推荐人工呼吸方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和气管插管呼吸机通气; 每次人工吹气的时间应持续1秒以上； 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏； 人工呼吸时不可太快或太过用力； 如果已建立人工气道，且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不必考虑通气与胸外心脏按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 。,单人或二人心肺复苏,有效胸外心脏按压的表现 周围大动脉能触及搏动 上肢SBP在80mmHg左右 颜面及皮肤色泽变红,CPR-D 除颤 电极位置,除颤,早期除颤对抢救突发心脏骤停（SCA）十分关键 VF 是现场目击的SCA最常见的原因； 电除颤是终止VF最有效的方法； 随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降； VF 常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。 心前区拳击：有可能使 VT恶化，VT转变为VF，诱发完全性AVB或心脏停搏，已不推荐应用。,除颤,对于目击的短暂室颤，立即除颤是最佳的处理； 对于现场目击的院外或院内心脏骤停，急救者应立即进行CPR并迅速给予电除颤； 对非现场目击的院外心脏骤停者，急救者应立即先给予5个循环或者2分钟的CPR，然后检查心律和除颤； 室颤/无脉性室速时，推荐1次电击而非3次电击，电击后立即进行CPR，而不是马上检查心率。,除颤,低能量双向波除颤的成功率优于单相波能量递增（200J，300J，360J）连续除颤； 首次电击的能量：双相波选择 150J 200J，单相波选择 360J； 后续电击选择相同的能量；,高级生命支持 advanced life support, ALS,气管插管-呼吸机辅助呼吸 继续CPR、除颤 建立静脉通道 应用复苏药物 脑功能保护,复苏给药途径,周围静脉： 不中断CPR；但起效慢，浓度低； 提昌“弹丸式注射”，继以20ml液体静注。 中心静脉： 需中断CPR；但浓度高，见效快； 可选颈内或锁骨下静脉。 骨髓给药： 胫骨中段，用于静脉通道建立困难时； （IO) 相当于中心静脉，安全、可靠、有效。 气管给药: 静脉通道建立前，可由气管给药； 肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等 均可经气管吸收，但血浓度较低； 剂量：多为静脉给药的22.5倍。 心内注射： 已被陶汰。,复苏常用药物,血管加压类药物：肾上腺素、血管加压素； 迷走神经阻断药：阿托品 抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、镁剂 纠酸药物：碳酸氢钠 纳洛酮 中成药：生脉、参麦、参附注射液等,肾上腺素,受体血管收缩作用，可提高冠脉和脑的灌注压； 受体心肌收缩力增强，做功增加，减少心内膜下 心肌灌注，可能有害； 室颤者使用可使细颤变粗颤，电击易成功； 标准剂量：CPR时,1mg IV / IO, 3-5min重复； 气管内给药，剂量为IV的2-2.5倍; 大剂量： 初始递增偶可改善ROSC和早期生存率； 同标准量相比，并不改善出院生存率； 常用于：阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。,血管加压素,非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉及肾血管收缩； 用于CPR: 与肾上腺素相比，对ROSC、早期和出院生存率无差别； 对心脏骤停的各种心电类型均可用； 用法：40IVIO，必要时重复。国内应用少。,胺碘酮,广谱抗心律失常药，在室性心律失常治疗及心肺复苏中已替代利多卡因； 作用于钠、钾、钙通道，产生和受体阻滞作用，用于治疗对除颤、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应； 研究表明，对院外成人的顽固性VF和无脉性VT，胺碘酮与安慰剂或利多卡因比较，可改善入院生存率； 可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防； 推荐剂量：300mg IV / IO, 150mg重复。,碳酸氢钠,目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠少量慎用（少量多次）。 碳酸氢钠的应用时机 CPR进行1520分钟又无条件实施机械通气，首剂100ml缓慢静滴； 自主循环恢复后低血压及无尿，血气pH值7.2，碳酸氢根10mmol/L时可静滴100ml，后根据血气结果酌情处理。 在缺氧或窒息诱发的心肺骤停，应早期应用。,纳洛酮,在心跳骤停时，-EP大量释放，增加了CPCR的难度。 纳洛酮是阿片受体的强拮抗剂，能迅速逆转-EP对循环、呼吸和中枢神经系统的抑制，因此，纳洛酮有助于心、肺、脑的复苏。 研究表明，纳洛酮能提高心肺复苏的成功率；,.CPR有效的指征,CPR心脏复苏成功（ROSC）脑复苏成功 （CPR成功） 1.触摸到大动脉搏动； 2.口唇、面色开始转红； 3.瞳孔由大变小、对光反射恢复； 4.逐渐恢复自主呼吸； 5.逐渐出现吞咽动作、眼球活动等。 以摸到大动脉搏动（血压60mmHg）为人工循环有效的标志。,CPR成功后的表现 心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome） 或称 复苏后综合征 （post-resuscitation syndrome) 1、脑损伤 2、心肌功能不全 3、全身缺血再灌注反应,.终止CPR的指征, 复苏成功 心脏死亡或脑死亡 通常心肺复苏持续30分钟1小时心跳不能恢复（心脏 死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。 某些特殊情况下， CPR时间可适当延长 如：心脏骤停的时间在安全时限内而患者平素健康的； 心导管等操作时出现的心脏骤停； 麻醉意外； 患者的家属强烈要求等。,脑死亡 Brain death,为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。 临床表现：无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，无任何脑电活动，仅靠升压药物维持循环。 许多国家以法律的形式肯定脑死亡即为死亡。并对脑死亡进行了立法。我国也制定了脑死亡的判定标准，已在准备立法。 注意：区别于临床死亡,临床死亡 Clinical death,自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止46分钟内），及时正确地进行CPR，自主呼吸及循环可望恢复，脑及其它脏器功能也可得到不同程度的恢复。 法医学：典型的死亡发展过程： 濒死期临床死亡期生物学死亡期（脑死亡）,部分英文缩写 心室颤动 ventricular fibrillation, VF 无脉电活动 pulseless electrical activity, PEA， 无脉室速 pulseless ventricular tachycadia 心电静止 asystole 猝死 Su