注意缺陷-多动障碍(ADHD)评估表.doc

编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表父母问卷（共2页）姓名_ 性别_ 年龄_ 年级_ 出生日期_ 填表日期_提示：在填写此表格时，请根据你的孩子过去个月的行为举止来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子用药期间非用药期间不肯定症 状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232在学习工作或活动时，注意力难以持久01233.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教导所致）01235.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动01237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本01238.易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动作，或在座位扭动012311在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.与成人争论012320.发脾气012321.经常拒绝大人的要求或不听规劝012322故意激怒他人012323.把自己的过错或无礼归咎于他人012324.易被他人激怒或烦扰012325.生气或愤恨012326.不屑一顾或冷漠012327.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如：坑别人）012328.攻击行为012329.为脱离烦恼或逃避责任而说谎012330.未经批准逃学012331.对人残忍012332.偷窃有价值的东西012333.故意损毁公物或他人的财产34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等012335.残忍对待动物012336.纵火以至造成损害012337.擅自闯入他人的房屋，商铺，汽车012338.未经允许而夜归012339.半夜离家出走012340.强迫他人进行性活动012341.恐慌，焦虑，或担心012342.因害怕犯错而不敢尝试新事物012343.自觉无用或自卑012344.自责，内疚012345感到孤独不受欢迎或不被别人喜欢： 抱怨“没人喜欢我”012346.伤心，难过，抑郁012347.多愁善感0123学习成绩与社会职能 分数 优秀 优良 一般 差 很差 48.总体成绩（如：总评） 1 2 3 4 5 49.语文 1 2 3 4 5 50.英语 1 2 3 4 5 51.数学 1 2 3 4 5 52.与父母关系 1 2 3 4 5 53.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 5 54.与同学关系 1 2 3 4 5 55.参加集体活动（如：团队精神） 1 2 3 4 5 父母评语：以下为工作人员所填问题19中得分为2或3共几项：-问题1018中得分为2或3共几项：-问题118中共有几项阳性症状-问题1926中得分为2或3共几项：-问题2740中得分为2或3共几项：-问题4147中得分为2或3共几项：-问题4855中得分为4或5共几项：-学习成绩平均得分- 2 -编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表教师问卷（共2页）学生姓名_ 性别_ 年级_ 老师姓名_ 科目_提示：请根据孩子入学以来或者最近6个月的举止行为来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子用药期间非用药期间不肯定症状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232.在学习工作或活动时，注意力难以持久01233.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解指令）01235.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动01237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本01238.易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动作或在座位扭动012311.在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.发脾气012320.经常拒绝大人的要求或不听规劝012321.生气或愤恨012322.不屑一顾或冷漠012323.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人012324.对他人躯体攻击012325.为获得利益或逃避责任而说谎（如：“坑”别人）012326.对人残忍012327.偷窃有价值的东西012328.故意损毁公物或他人的财产29.恐慌，焦虑，或担心012330多愁善感012331因怕犯错而不敢尝试新事物012332.自觉无用或自卑012333.自责，内疚012334.感到孤独不受欢迎或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”012335.伤心，难过，抑郁0123 学习成绩 优秀 优良 一般 差 很差 36.阅读 1 2 3 4 5 37.数学 1 2 3 4 5 38.写作 1 2 3 4 5 课堂行为及纪律平分 优秀 优良 一般 差 很差 39.与同学关系 1 2 3 4 5 40.听从指令 1 2 3 4 5 41.遵守课堂秩序 1 2 3 4 5 42.按时完成作业 1 2 3 4 5 43.组织技巧 1 2 3 4 5 老师评语：