皮肤恶性黑色素瘤治疗进展课件

皮肤恶性黑色素瘤治疗进展 malignant melanoma,蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外三科 钱立宇,“非诚勿扰”与 恶性黑色素瘤,一、概述,定义：起源于黑色素细胞（melanocytes）的恶性肿瘤，其发病占皮肤恶性肿瘤的第三位。 易患部位：可发生于皮肤，口腔、消化道、生殖系统的粘膜，眼球的睫状体、虹膜、脉络膜以及脑膜的脉络膜等。,白种人比肤色较深的人种发病率高5-10倍,日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导DNA突变,分型,皮肤恶性黑色素瘤的不同分型,蔓延型,结节型,特殊型,恶性程度高、转移发生早，复发率高，死亡率高，预后差。 因此早期诊断、早期治疗很重要。,二、诊断,诊断要点： A：asymmetry:不对称性 B：border:边缘参差不齐 C：color:颜色在棕色、黑色的基础上参杂各种 颜色 D：diameter:直径常常超过5mm。 还伴有粗糙不平、渗液、渗血、脱屑、感觉 异常等。,确断须有明确的病理 行手术活检：将病灶连同周围0.51cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，切忌在肿瘤上只钳夹取活检，除非表面己破溃。,切除活检对预后有无不良影响？ WHO的MM的诊疗评价协助组认为：切除活检对预后无不良影响，反为临床医生了解病灶浸润深度和范围、制订更合理的手术方案提供了思路 。,Clark分级： 级：瘤细胞限于表皮内（原位性MM） 级：侵入真皮乳头； 级：充满真皮乳头； 级：侵入真皮网状层； 级：侵入皮下脂肪层。,Breslow测定法： (是用目镜测微器测量肿瘤厚度) 度：厚度0.75mm； 度：0.761.50mm； 度：1.514.00mm； 度：4.00mm,（一）TNM分期：AJCC（2008） T原发肿瘤 pTX 原发灶无法评价 pT0 无肿瘤证据 pTis 原位癌 pT1 厚度1.0mm伴或不伴溃疡 pT2 厚度1.01-2.0mm伴或不伴溃疡 pT3 厚度2.01-4.0mm伴或不伴溃疡 pT4 厚度4.0mm伴或不伴溃疡,N区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无淋巴结转移 N1 1个淋巴结转移 N2 2-3个淋巴结转移或淋巴引流区内转移（移行转移）但无淋巴结转移 N3 4个区域淋巴结转移，或区域淋巴结簇样转移，或移行转移合并区域淋巴结转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移,M远处转移 Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 远处转移 M1a 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 M1b 肺转移 M1c 其它内脏转移或任何伴LDH升高的远处转移,转移途径 淋巴道转移：恶性黑色素瘤最主要转移途径 血行播散：可转移至肺、肝、脑、骨等部位 直接扩散：直接侵犯周围和深层组织,三、治疗,早期恶性黑色素瘤的治疗主要是手术切除，根据病情结合区域淋巴结清扫。发生转移应配合化疗、免疫治疗、放疗等。,手术刀,原发肿瘤切除术 切缘问题？ 淋巴结清扫问题？,切缘问题 WHO根据循证医学证据公布15年随诊结果显示： 厚度1.0mm， 切缘范围为1cm 厚度1.04.0mm 切缘应当大于2cm 厚度4.0mm， 切缘35mm 争议 位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指（趾）术。,不管手术切除范围大小，均要求切缘通过病理检查为阴性，对黑色素细胞不典型增生建议同样手术扩大切除 Angela Jack, christopher Boyes, Nebil Aydin, et al. The treatment of melanoma with an emphasis on immunotherapeutic strategies. Surgical Oncology(2006) 15, 13-24,是否行预防性淋巴结清扫目前的观点： 1.对病变4mm的MM，LN切除对远期生存率不会提高,前哨淋巴结：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴结转移的淋巴结。,前哨淋巴结 Cabnas 等 1977 阴茎癌前哨淋巴结 Morton 等 1992 四肢黑色素瘤 Krag 1993 乳腺癌前哨淋巴结,Keijzer等欧洲癌症组织(EORTC)研究结果显示，哨兵淋巴结阳性阴性患者预后差异有统计学意义，并建议将哨兵淋巴结活检技术纳入黑色素瘤患者治疗规范 Keijzer R，Bril H，van der Loo EM，et a1 Important prognostic significance of a sentinelnode biopsy in patients with malignant melanomaJNed TijdschrGeneeskd，2004，148(18)：884888 Morton DL，Thompson JF，Cochran AJ，et a1Sentinel node biopsy or nodal observation in melanomaJNew EngJ Med，2006，355(13)：13071317,MSLT10试验历时10年在欧美和澳大利亚等多个中心共入组1347例患者，原发灶厚度均在1.2-3.5mm之间，切除后分成两组,一组行SLNB，如果活检阳性行区域淋巴结清扫；一组观察。 结果显示SLNB安全，并未增加相关死亡率，5年DFS（78% vs 73%，P=0.009）， 但5年OS无差别；SLNB阳性组的死亡率明显高于阴性组 （26.2% vs 9.7%，P0.001）。 SLNB阳性立即行淋巴结清扫的5年生存率明显高于延时清扫者（72% vs 52% ，P0.001）。,逐渐将前哨淋巴结活检术作为是否进行淋巴结清扫的依据。 前哨淋巴结阳性，则需行区域淋巴结清扫。,区域淋巴结清扫。 腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个； 腋窝淋巴结清扫数不少于15个； 颈部淋巴结清扫数不少于15个； 腹股沟区转移性淋巴结3个，应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。,晚期黑色素瘤预后差，由于化疗药物相对不敏感和对放疗抵抗性。 生物化疗指化疗联合IL-2和/或 IFN，文献报道有效率20-40%， 高于常规化疗，但是并未获得 生存优势。,据统计M1a患者中位生存为15个月，M1b为8个月，肝、脑转移为4个月，骨转移为6个月。 总体中位生存为7.5月，2年生存率15%，5年生存率约5%。,圣路易斯(MD Consult)-2011年8月17日，美国食品药品管理局(FDA)和基因泰克宣布，Zelboraf(vemurafenib)已被批准用于治疗50% BRAF V600E突变阳性、不能手术或转移性黑色素瘤,展望 结合各项治疗方法的优点，进行个体化治疗，最终为延长患者生存时间和提高生活质量