ICU高龄患者脊柱手术后谵妄危险因素分析及护理干预-icu护理论文.doc

ICU高龄患者脊柱手术后谵妄危险因素分析及护理干预-icu护理论文ICU高龄患者脊柱手术后谵妄危险因素分析及护理干预 摘要 目的 分析术后谵妄发生情况及相关危险因素，为临床护理提供指导。 方法 选择2013年1月2015年8月我科收治的70例高龄脊柱手术治疗后转入ICU监护治疗的患者。采用ICU意识错乱评估方法（CAM-ICU）进行评估，收集患者相关资料，分析术后谵妄发生率及相关危险因素。 结果 70例患者中，男32例，女38例；平均年龄（70.15.8）岁；转入ICU时33例未拔出气管插管，37例已拔出。共有17例（24.3%）患者出现谵妄，平均发生时间为术后（1.50.9）d。谵妄组平均年龄较大（P=0.03），术前平均住院日较长（P=0.03）。手术时间及术中输液量大于非谵妄组（P=0.02， P=0.01）；术后第2、3天钠离子、氯离子较低，第3天钾离子较低，差异有统计学意义（P 1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选择2013年1月2015年8月我科收治的70例高龄脊柱手术治疗后转入ICU监护治疗的患者。男32例，女38例；年龄6086岁，平均年龄（70.15.8）岁；转入ICU时33例未拔出气管插管，37例已拔出。65例行多节段脊柱融合术，5例行前路颈椎间盘切除术。根据术后是否发生谵妄分为两组：谵妄组及非谵妄组。1.2 纳入排除标准纳入年龄大于60岁，因退行性脊柱疾病行脊柱手术的患者；排除标准：（1）脊柱肿瘤、严重脊柱创伤患者；（2）术前存在明显脑部问题，包括脑挫裂伤、脑血管疾病、阿兹海默症、帕金森氏病及精神器质性疾病患者。1.3 谵妄评估方法采用ICU意识错乱评估方法（ICU confusion assessment method， CAM-ICU）进行评估，此量表包含4项指标：（1）意识状态的急性改变或波动；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱；（4）觉醒程度改变，符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）者可诊断为术后谵妄。由主管护师应用CAM-ICU对所有患者进行每日2次（08：0009：00，16：0017：00）谵妄评估，直至出现阳性特征或转出ICU，记录谵妄出现时间及持续时间。1.4 护理措施常规护理：术后予以心电监护、持续低流量吸氧；严密观察患者生命体征、血氧饱和度、尿量；观察并记录伤口渗血、渗液情况，引流液的颜色及引流量。饮食护理：补充足够营养及水电解质，对吞咽困难、不能进食者，及时给予鼻饲营养或静脉营养。睡眠护理：对睡眠紊乱的患者，护士应为其提供舒适的床铺，保持病房空气新鲜、温度适宜、环境安静，创造良好的睡眠环境。疼痛护理：定时进行疼痛评分，及时向管床医生汇报患者疼痛情况，及时处理；督促指导患者按时服用止痛药。压疮护理：脊柱术后患者多需卧床，每天换班时，对皮肤是否受压红肿，床位是否舒适、干燥进行检查并记录；定期轴线翻身，适当辅助按摩；如患者出现大便失禁，需及时清理并保持肛周皮肤清洁干燥。如患者安置了导尿管，需定期进行膀胱冲洗，预防尿路感染。对于气管插管患者，采取集束化干预策略（ABCDE Bundle），包括每日镇静中的唤醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、镇痛镇静药物的选择和应用（Choice）、谵妄的监测和处理（Delirium monitoring）、早期运动和锻炼（Early exercise）。对于发生谵妄的患者，定期测量体温，如有发热，应予物理降温或药物降温，遵医嘱输液，记录液体出入量，观察输液反应，密切关注生命体征。同时对谵妄患者需进行必要的束缚，防止自行拔出管道或坠床。1.5 资料收集方法通过查阅电子病历、麻醉记录及相关检验结果，收集患者一般资料，包括人口学资料（年龄、性别）、主要诊断、手术方式、手术时间、术中失血情况、麻醉方式及用药情况、并存疾病、是否拔出气管插管、是否安置尿管、水电解质酸碱平衡情况等。1.6 观察指标及统计学处理主要观察指标为患者术后谵妄发生率，同时根据护理方式的不同、谵妄发生与否进行亚组分析，同时进行单因素及多因素逻辑回归分析谵妄发生的危险因素。所有数据均由SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，组间比较使用t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较使用x2检验或Fisher确切概率法。P 术后谵妄常常是多种因素共同作用的结果，本研究结果提示可能与以下几方面因素有关：（1）年龄，随着年龄的增大，机体敏感性增加，自身代偿能力降低，对于外界及体内环境的变容易诱发大脑过度炎症反应；（2）术前住院时间，本研究提示随着住院时间的延长，发生谵妄的风险增加，说明预防术后谵妄的重要性；（3）术中输入液体量及手术时间，手术时间越长、液体输入越多，大脑皮质越容易出现肿胀，更易发生谵妄；（4）术后气管插管及电解质平衡，ICU行机械通气或未行机械通气的患者中，谵妄发生率高达60%80%13。本组病例中，术后第2、3天谵妄组患者的钠、氯离子均低于非谵妄组，谵妄组第3天钾离子低于非谵妄组，提示了电解质紊乱与谵妄发生的相关性，低钠血症可导致脑细胞水肿，低钾可以造成神经-肌肉的应激性降低，酸中毒时 ATP 生成减少，脑组织能量供应不足，均可表现出中枢神经系统症状14。针对以上危险因素，护理团队可以采取相应的干预措施。（1）术前护理评估，评估患者年龄、并存疾病、术前认知能力、手术方式、术中预计失血量及手术时间，评估谵妄发生风险，针对高危人群积极预防；（2）转入ICU的患者，如进行了机械通气，需严格按照集束干预策略（ABCDE Bundle）进行护理15。同时，提供钟表或日历，对患者进行时间、地点、方向的训练，增加患者感知；维持环境安静及适宜的夜间光线强度，创造良好睡眠环境，保证患者充足睡眠，减少睡眠剥夺；（3）每日使用CAM-ICU量表评估，及时发现谵妄；（4）如患者能自行进食，与患者家属沟通定时提供饮食；如不能自行进食，按时给予静脉营养或鼻饲营养，保证患者充足能量摄入，避免水电解质平衡紊乱；（5）准确记录输入液体量级24h出入量，仔细观察输液反应；（6）术后遵医嘱及时复查血气、电解质，遇到异常即使报告主管医生，及时执行医嘱；（7）满足患者情感需求，保证家人定期探望。ICU老年脊柱术后患者有较高的谵妄发生率，高龄、术前住院时间、手术时间、术中补液、气管插管、电解质紊乱是其高危因素，围手术期及时发现并纠正相关因素，加强护理措施，有助于减少术后谵妄的发生。参考文献1 胡维，周明全，谭祖键，等. 高龄髋部骨折患者术后谵妄的高危因素分析J. 创伤外科杂志， 2014， 16（4）： 324-327.2 Deiner S， Silverstein JH. Postoperative delirium and cognitive dysfunction J. Br J Anaesth， 2009， 103 （Suppl 1）：41-46.3 Rudolph JL，Marcantonio ER. Review articles： postoperative delirium： acute change with long-term implications J. Anesth Analg， 2011， 112（5）：1202-1211.4 赵晓芳，胡月正. ICU 高龄患者髋部骨折术后谵妄的识别与护理J. 中国现代医生， 2014， 52（36）： 73-75.5 潘利飞，章仲恒，叶向红，等. ICU患者谵妄的危险因素分析J. 解放军护理杂志， 2014， 31（1）： 46-48.6 张菊芳，王利宏，蒋美琴. 人工关节置换术后并发精神障碍的原因分析与护理对策J. 护士进修杂志， 2013， 28（23）： 2207-2208.7 Bin Abd Razak HR， Yung WY. Postoperative Delirium in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty： A Systematic Review J. J Arthroplasty， 2015， 30（8）：1414-1417.8 Westhoff D， Witlox J， Koenderman L， et al. Preoperative cerebrospinal fluid cytokine levels and the risk of postoperative delirium in elderly hip fracture patients J. J Neuroinflammation， 2013， 10：122.9 Spiegel DR， Chen V. A case of postoperative cognitive decline， with a highly elevated C- reactive protein， status post left ventricular assist device insertion： a review of the neuroinflammatory hypothesis of delirium J. Innov Clin Neurosci， 2012， 9（1）：35-41.10 张世瑶，胡沛红，贾文娜，等. 集束化护理措施在预防ICU 谵妄中的应用J. 西部医学，2015，27（1）：145-150.11 秦瑕，张玉梅.人工髋膝关节置换术后患者发生谵妄的原因分析及护理对策J.第三军医大学学报，2013，35（15）：1602-1603.12 Lee JK，Park YS.Delirium after spinal surgery in Korean populationJ. Spine （Phila Pa 1976），2010，35（18）：1729-1732.13 Brummel NE， Girard TD. Preventing delirium in the intensive care unit J. Crit Care Clin， 2013， 29（1）：51-65.14 Kat MG， Vreeswijk R， de Jonghe JF， et al. Long-term cognitive outcome of delirium in el