癌痛（奥施康定）课件

奥施康定用于慢性中重度癌痛的疗效观察,巢湖市第一人民医院 肿瘤内科 蒋向阳,内容提要,研究对象与方法,内容提要,进展,一、研究背景,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的 肿瘤相关症状之一,癌痛定义：,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分。,一、研究背景,1982年WHO： 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权 2002年第十届国际疼痛大会上达成共识： 疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛,一、研究背景,在我国，患者的疼痛未得到止痛的充分治疗！ 经济、文化越落后的地区这种现象更为突出！,严峻的现实,一、研究背景,医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡 恐惧症。 患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾。 医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇 痛药管理过严，不能保证临床需要。,一、研究背景,影响癌痛治疗的障碍,规范化癌痛处理,按照WHO及NCCN推荐的公认的癌痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是： 早期、持续、有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应； 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量； 治疗癌痛，要像化疗、放疗、手术的规范治疗一样 去执行规范化的癌痛处理。,一、研究背景,缓解疼痛 姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛 姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛 姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,一、研究背景（肿瘤治疗对策的改变）,一、研究背景,WHO基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 个体化 注意具体细节,WHO三阶梯止痛治疗原则,一、研究背景,二、研究目的,口服生物利用度为60-87% 镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积 达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便 没有临床活性的代谢产物 可预测的药代动力学,羟考酮的化学结构,羟考酮的药理学特性,4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐,二、研究目的,奥施康定 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,奥施康定（盐酸羟考酮控释片）是一种阿片受体激动剂，镇痛作用类似吗啡，无极量限制，镇痛作用无封顶效应。 口服后出现两个释放相，药物持续作用12小时，与口服吗啡相比，其生物利用度更高。 奥施康定自1995年开始在欧美国家广泛使用。 在我国于2004年9月上市，主要用于治疗癌痛。 本研究拟观察奥施康定治疗慢性癌性中重度疼痛的疗效及不良反应。,二、研究目的,2000.11-2010.12我院治疗的50例慢性癌性中重度疼痛患者,头颈部癌16例,肺癌14例,胃癌8例,结肠癌6例,乳腺癌6例,男26例，女24例；平均年龄（54.2112.26）岁,骨痛、胸痛、腹痛、神经疼痛、髋骶部疼痛等,无重要并发症及肝肾损害，无药物滥用史,纳入标准,三、研究对象与方法,疼痛程度分级 数字分级法(NRS),三、研究对象与方法,0分: 无痛; 13分:轻度疼痛,即虽有疼痛感仍能正常工作,睡眠不受干扰; 46分:中度疼痛,疼痛明显不能忍受,要求服用止痛剂,睡眠受干扰; 710分:重度疼痛,疼痛剧烈,可伴植物神经功能紊乱,睡眠受到严重干扰,须服用止痛剂；,0为不痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛,患者入院第2d开始给予奥施康定,评分46分者用奥施康定 5mg,q12h; 评分710分者用奥施康定10mg, q12h; 服药24h镇痛不足的增加原日剂量的25%50%,同时根据疼 痛的不同类型予以NSAIDS(阿司匹林325600mg, Tid),抗 惊厥(卡马西平100200mg, Bid),抗抑郁(阿米替林520 mg , Bid)等辅助药物; 用药后,每天记录评分及不良反应情况,根据不良反应严重度 予以相应处理,所有患者均连续用药4周;,三、研究对象与方法,治疗方法,三、研究对象与方法,疗效评价,疼痛缓解度评定 完全缓解（CR）：无痛； 部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活； 轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍有明显疼痛，睡眠受干扰； 无效（NR）：与治疗前比较无缓解。,不良反应评定 轻度：一般性的症状，不影响治疗及日常活动； 中度：相当不适而影响到日常活动，患者自觉症状明显，要求药物干预，但不影响奥施康定治疗计划 重度：无法进行日常活动，药物干预缓解不明显，需要停用奥施康定。,四、研究结果,疼痛缓解情况,全组镇痛起效时间为26分钟以上，镇痛作用时间在7.515.5 小时。全组疼痛缓解情况见表1。,表1 奥施康定用于慢性癌性中重度疼痛的镇痛疗效 Table 1 The analgesic effect of Oxycotinon moderate and severe chronic cancer pain,四、研究结果,不良反应情况,大多不良反应轻微，对症处理即可。有些不良反应继续用 药后，症状消失。全组不良反应情况见表2。,表2 奥施康定用于慢性癌性中重度疼痛的不良反应观察 Table 2 The adverse effect of Oxycotinon moderate and severe chronic cancer pain,五、结论,本次研究中50例慢性癌性中重度疼痛患者使用的奥施康定最小剂 量10mg q12h，最大剂量60mg q12h； 治疗效果：完全缓解19例（38.0%），部分缓解29例（58%）， 轻度缓解2例（4.0%）。其中中度疼痛患者的显效率为100.0% （7/7），重度疼痛患者的显效率为95.3%（41/43），全部患者总 的显效率为96.0%（48/50）； 不良反应有：便秘9例，恶心呕吐6例，腹胀3例，厌食2例，嗜睡 2例，头晕1例； 结论：奥施康定治疗慢性癌性中重度疼痛疗效确切，有效率高，不良反应轻，服用安全。,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,疼痛病史 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查 疼痛诊断,病理生理学： 伤害感受性 神经病理性,疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题) 疼痛强度(过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时),病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症,全面疼痛评估,六、讨论,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,癌痛原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,六、讨论,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,癌痛分类,解剖学,急 性,定位不确，为积压痛、牵拉痛,部位明确，刺酸痛,内脏痛,躯体痛,神经痛,自发性的，烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛,时 间,癌症三阶梯止痛指导原则2002,六、讨论,慢 性,疼痛存在，少于2月,持续3个月或以上,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,六、讨论,癌痛治疗方法,六、讨论,药物镇痛治疗,非甾体类抗炎镇痛药 阿片类镇痛药 辅助药物,非甾体抗炎药(NSAIDS),镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性 若极限剂量疗效不佳，改用或合用阿片类 联合阿片类可明显提高骨痛疗效,六、讨论,阿司匹林 扑热息痛 布洛芬 萘普生,代表药物,NSAIDS特点,六、讨论,阿片类镇痛药,弱阿片类,曲马多 强痛定 可待因 双氢可待因 泰勒宁,强阿片类,盐酸羟考酮控释片 硫酸吗啡控释片 芬太尼透皮贴剂 盐酸吗啡控释片 美沙酮,主要用于中到重度疼痛的治疗； 无封顶效应，但对神经病理性疼痛疗效有限； 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用； 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发 生耐受； 个体间药动学和药效学可能有显著差异，对个体患者应进行 计量滴定； 年龄对药物剂量需求的影响比体重更明显； 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似；,六、讨论,阿片类药物特点,奥施康定的独特优势,1小时内快速起效，12小时持续强效，同时满足快速及持续镇痛的双重需要 对各种性质的癌痛和非癌痛均有效 有效治疗中至重度疼痛，覆盖WHO二、三阶梯，剂量无封顶，无需中途换药 24-36小时达稳态，多种剂量规格，剂量滴定方便快捷 不良反应小，顺应性好 药物经济学优势,六、讨论,六、讨论,适应症： 用于缓解持续的中度至重度疼痛 理由： 强效 不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终 与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比 控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好 单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗,奥施康定为何从中度疼痛起始用？,Titrate 如有必要，24-36小时剂量滴定一次 Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不需增加给药次数 Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释 阿片类药物 Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量,奥施康定剂量滴定遵循的TIME原则：,六、讨论,六、讨论,辅助药物,阿米替林 浅表烧灼痛 抗惊厥药 针刺样疼痛 皮质激素 颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛 抗焦虑和抗抑郁药 改善患者的精神心理症状,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,吗啡类药物的临床使用方法,第一天：固定量吗啡 5-10 q4h 解救量吗啡 2.55 q24h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分6次口服，即q4h 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,六、讨论,即释吗啡滴定方案,吗啡类药物的临床使用方法,六、讨论,控释吗啡滴定方案,第一天：固定量吗啡控释片 10-30 q12h 解救量吗啡即释片 2.5-5 q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分2次口服，即q12h 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,吗啡类药物的临床使用方法,六、讨论,多瑞吉贴剂初始剂量滴定方案,第一天:固定量多瑞吉25g/ h 同时口服即释吗啡 10 q4h2次 解救量即释吗啡片2.5-5 q2-4h 第四天（72 h后）:第2贴第1贴剂量日解救量1/2 解救量当日固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2 吗啡转换为多瑞吉： 吗啡日剂量1/2多瑞吉用量（即g/ h q72 h ）,六、讨论,吗啡类药物的临床使用方法,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物剂量换算表,癌症三阶梯止痛指导原则2002,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,六、讨论,吗啡类药物的临床使用方法,阿片类药物个体化剂量滴定,不推荐使用杜冷丁 止痛作用欠佳 等效止痛剂量: 口服 吗啡 30mg q3-4h=杜冷丁 300mg q2-3h 胃肠外 吗啡 10mg q3-4h=杜冷丁 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒，半衰期 3-18h，止痛作用微弱,六、讨论,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,六、讨论,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成,控制癌疼的标准： 3-3标准,六、讨论,全面疼痛评估 癌痛原因 癌痛分类 癌痛治疗 吗啡类药物临床应用 控制癌痛标准 阿片类药物不良反应,癌痛治疗中的基本问题,六、讨论,阿片类药物不良反应,正确处理不良反应,便秘 恶心呕吐 嗜睡及过度镇静 呼吸抑制,尿潴留 瘙痒 眩晕 体位性低血压,剂量个体化实施的重要保障