护理文件书写1ppt课件

护理文件书写规范 与纠纷控制,护理文件：护士为病人所提供的护理书面证据是诊疗记录的一部分。目前，在国外护理界盛行这样一句话：“If some thing is not recorded then it did not happen（如果某事未被记录即没有发生）。,护理文件的目的,提高护理质量，保障护理质量和证明护理质量。 证明为病人提供了健康护理服务。 医务人员之间信息交流，商业和法律等方面的作用。,护理文件的作用,对病人的作用 对同事的作用 对政府及管理者的作用 对医疗保险和公共医疗补助的作用,护理文件内容,根据医疗根据病例管理规定纳入住院病历管理的永久性护理文件有：体温单，手术护理记录，护理记录，医嘱单中的护士执行时间和执行护士签名部分。,护 理 纠 纷,疏忽：英国医疗防护联合会解释“是缺乏正确的治疗” 侥幸事件：是指发生了任何会对病人引起伤害的护理行为，但实际上未产生伤害的结果。 护理事故：是指非故意的护理行为导致的意外伤害，这些伤害与病人疾病或疾病的进展无关。,非事故性护理纠纷,实践证明，凡是侥幸事件引起的投诉，一般由一系列的错误累积至顶峰而至。 病人对护士的错误语言或行为不满意。 护士及科室对此处理不当，病人感到气愤。 医院对此未给予适当的答复是病人彻底失望。 病人为了讨个公道向有关部门投诉。,事故性护理纠纷,一旦发生护理事故，应及时采取的必要的医疗救助措施，防止损害后果扩大。 诉讼是解决护理纠纷的一种手段，但不一定是必要的手段。重要的是避免护理纠纷的诉讼化。 据日本统计，100列医疗纠纷中最高判决无效的约为30%。判为赔偿的约为40%，由律师协商解决的约为20%。,护士的职责：,面对法律：护士只需要到职业标准的底线，而面对社会，公众需要护士提供高水平的专业服务和人道主义的关怀 职责：即职务和责任，英国护理和助产理事会解释“拥有法律要求的知识，技术和能力，在无人监督和指导的情况下能安全有效地实践”。,作为一名护士我们要为自己承担的工作任务及其结果负责，没有任何一个人规定实践准则或指南回告诉你在每一种情况下要做什么或怎么做，因此需要你独立的作出护理决定在法庭上陈述你的行为是“遵照别人的指示”的辩词是无效的，没有其他人可以替你负责。,护士应对谁负责,对病人负责 对医院或雇主负责 对职业负责 对公众负责,怎样书写护理文件,记录应该是：能识别问题和为解决问题所采取的护理行为，能为所做的护理计划，护理决策，实施的护理及信息分享提供清晰的证据。,护理文件中出现下述问题 提出红牌警告,时间空白 记录了不可能发生的事 主要事实被遗漏 护理干预被遗漏 有限的护理评估 记录被更改 未在记录中署名,记录中应该做的,熟悉有关的法规和制度，即发扬护理道德，又保护自己的合法权益 在护理病人和记录之前，阅读其先前的护理记录 在护理记录的每一页写上病人的名字和页码 以日期和时间为序记录各项内容，并将时间精确到分钟。 使用简明准确的专业术语，真实具体地描述病情和护理,记录中应该做的,在描述症状时使用病人主诉的语言，无论何时这些语言都是很有帮助的。 使用规范的缩写词（包括中文和外文） 只描述所观察到的和所评估到的 用蓝黑墨水钢笔记录 如有错字用双线划在错字上，不刮，粘，涂等去掩盖和消除原来的字迹。,记录中不该做的,转抄医嘱没有医生的签名 在记录的最后和护士的签名之间有空隙 事先作记录 字迹潦草，使用俚语 为别人特别是另一位护士执行的护理行为作记录 在护理项目之间长期没有记录，出现这样的情况被认为没给病人提供护理,记录中不该做的,出现错别字，这可能引起对护士可信度的怀疑 在记录中指责他人发生在病人护理和治疗中的行为所遗漏 对病人及其家属执意拒绝的治疗或护理未说明原因，无病人签字 由护生完成的护理记录，带教护士未审阅及鉴名。 记录内容相互矛盾或与医疗记录相脱节 集中在交班之前书写护理记录，而不是随时记录。,体 温 单,质量标准 存在问题 眉栏、页码不完整及错误，体温次数不够，血压体重填写不完整，颜色不统一，有涂改及破损，两次体温之间变化的表示不全 需统一的问题 药物过敏史、呼吸机辅助呼吸的表示,医 嘱 单,质量标准 存在的问题 眉栏、页码不完整及错误，临时医嘱未签名及时间，未用时没及时取消，药敏结果未填写，签字不规范未审签,执 行 单,质量标准 存在问题 眉栏、页码不完整及错误，连续性欠缺，漏签、涂改，时效性未重视，欠费问题在执行单上的表示,护理记录单,质量标准 存在问题 字迹潦草，签名不清，评估资料不够，护理问题少、简单，记录不及时准确，特殊有创检查、穿刺无观察记录，转科转院、交接班扩大失真记录，转科转院特殊护理无评价记录，专科护理无记录，个别医嘱及护理措施未执行无记录，出现意外“突然”前面记录不完善，生命体征变化后无下续记录，药物治疗及速度的记录不完善，各种导管在位记录不完善，一般转危重无计划，客观资料与治疗不符，结果评价不够,护理记录的内容,病人有什么问题和需要 为病人确立了什么护理计划 根据计划实行什么护理 病人对护理有什么反应,提高护理记录的技能,记录不充分。 没有记录重要的信息。 记录不完整。 记录未成立的结论。 重要护理记录。 透露病人的隐私。 更改治疗计划。,护理文件书写需规范的内容,1、书写中用蓝黑墨水，尽量用同一颜色。 2、出现错字（句）时除用笔双线横行划在错字（句）上，还应签名。 3、上级对下级的修改用红笔，包括内容和签名。 4、 轮椅、平车均可使用。 5、入院介绍：一般护理记录写在第一点，危重护理记录写在最后一点。,6、皮试阳性的表示方式：医嘱单、执行单、护理 记录单、病历牌、白板上、床头卡、阳性 表示，阴性用蓝色表示，过敏史用兰色写 在体温单空格内。 7、药物阳性：告知病人并记录。