医师交接班记录规范(参照).doc

附件4 医师交接班记录规范（参照）医师交接班记录本（各病区必设）1封面注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期，例如血液内科一病区医师交接班记录本，2007年6月5日至7月20日2每日由值班医师书写值班交接记录（每日原则上不少于一页）。记录内容如下：值班交接日期和时间（书写早晨交班时的日期和时间）病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数和当日手术患者数新入院患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化病危患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化手术患者交班：书写患者姓名、床号和住院号，术后诊断、术后病情变化值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果4交班和接班医师签名：进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名5病区医师交接班记录在病区内保存一年疑难危重病例讨论记录规范（参照）疑难危重病例讨论记录本（各病区必设）1封面注明疑难病例讨论记录本、病区名称，记录起始和终止月份。例如消化内科疑难病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月2每周或隔周对病区的疑难或危重病例进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下：患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由，不能仅写详见住院病历分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的诊断治疗意见和建议），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见4记录者和主管或主持医师签名并注明职称5疑难危重病例讨论记录在病区内保存二年术前讨论记录规范（参照）术前讨论记录本（手术科室必设）1每个病区有术前讨论记录本，封面注明术前讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心外科术前讨论记录本，2007年12月至2008年6月2每周或隔周对病区的手术患者于手术前进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下：患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施，不能仅写详见住院病历分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的术前诊断、手术方案、手术中可能出现意外的防范措施），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见4记录者和主管或主持医师签名并注明职称。术前讨论记录在病区内保存二年5一类和二类手术须进行术前讨论，三类和四类手术应经治医师要求可进行讨论死亡病例讨论记录规范（参照）死亡病例讨论记录本（各病区必设）1封面注明死亡病例讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心内科死亡病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月2对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下：患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死