合理用药ppt课件

临床合理用药,齐齐哈尔医学院 药理教研室 许 莉 教授,前 言,掌握基础理论， 科学合理用药， 践行白衣天使， 实现妙手回春。,结 束 语,讨论题 一患者在喷洒敌百虫农药时中毒，瞳孔缩小、大汗淋漓、肌震颤、恶心呕吐、呼吸困难。你如何处理？给何药解救？,在解救中，一旦阿托品过量，毒扁豆碱解救是否有效？你用哪一种药？为什么？,新斯的明,毛果芸香碱,临床用药病例举例,取： 1)甲硝唑片 0.2克/片， 每次2片，1天3次，5天 2)扑热息痛片 0.5克/片， 需要时1片，6片 3)地西泮片2.5毫克/片， 临睡前2片，2天量.,1、患者女，29岁，牙痛、失眠,2、病者陈某,女,90岁.原有冠心病,房颤.因肺部感染入院.检查白细胞计数21.1 x109/L,血钾 6 mmol/L.,Rp. Inj. Penicillini G Kali 240 万u Inj. Glucosi 25%-20,6,Sig. i.v. t.i.d.,当日晚,昏迷,抽蓄.心率失常.,3、病者 男，肺炎，青霉素、头孢过敏，医生为加强药物作用开方如下,Rp. 1.Inj. Erythromycini 0.5 Inj. Glucosii 5%-500 Sig. i.vgtt b.i.d. 2.Tab. Roxithromycini 0.15 X 12 Sig. 0.3 b.i.d. p.o 3.Tab.Acetaminopheni 0.5 X 9 Sig. 0.5 p.r.n 4.强力止咳糖浆 25ml.按说明服,6,一、临床合理用药概念及临床用药中较常见的问题,（一）合理用药（Rational drag use）的概念,内罗毕国际合理用药专家会议（1985）,肯尼亚首都内罗 毕,内罗毕商业区,对症开药，供药适时，价格低廉， 配药准确，以及剂量、用药间隔 和时间均正确无误， 药品必须有效，质量合格，安全无害。,内罗毕国际合理用药专家会议（1985）,WHO提出合理用药的标准：,（1987）,1、处方的药应为适宜的药物 2、在适宜的时间，以公众能 支付的价格保证药物供应 3、正确地调剂处方 4、以准确的剂量，正确的 用法和用药日数服用药物 5、确保药物质量安全有效,合理用药的基本要素,安全、有效、经济、适当,（二）临床用药中较常见的问题,1、应用药物种类过多或过杂,合用药物不良反应发生率为： 5种以内 为4.2%， 610种 为7.4%， 1115种 为24.2% 1620种 为40%， 21种以上的达45%，,2、用药指征不强或无用药指征,滥用抗生素的情况 尤为突出 无细菌或抗非敏感病原体感染 无感染指征的预防性应用 例如 外科几乎常规用于无菌手术前， 至前好几天,2、用药指征不强或无用药指征,例如 无指征使用皮质激素 可降低抵抗力，易致感染。,3、选药对患者缺乏针对性,新生儿易发生药物性溶血性贫血， 不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药,老年人因生理性肾功能减退， 连续反复应用 基甙类或与第一代头孢菌素 易听觉或前庭损害及肾功能衰竭,3、选药对患者缺乏针对性,妊娠妇女如选药不当可导致畸胎 肝、肾功能不良时的选药问题,此外，病人的用药、药物过敏史等， 都是选药时必需注意的问题， 否则将会引起药物的不良反应。,4、给药方案的不合理,不恰当的药物配伍 如庆大霉素与青霉素类药 混合作静脉滴注,缺乏剂量个体化 如地高辛、苯妥英钠等,忽视用药途径的药动学特征 例如：硫酸镁， 口服、注射给药作用不同,4、给药方案的不合理,不注意滴速,（三）用药不当将导致的不良后果,1、得不到预期的治疗效果,2、引起药物不良反应， 甚至“药源性疾病”,3、增加医药消费、浪费医药资源,（三）用药不当将导致的不良后果,据报道 因不良反应而住院的病人 占住院病人的0.5%5.0% 有10%20% 的住院病人易患药源性疾病 有0.24%2.9% 住院病人死于药物不良反应,二、影响药物作用的因素及合理用药基本原则,（一） 用药原则,1、严格掌握适应症，严禁滥用 2、可用可不用者不用 3、掌握不良反应，权衡利弊 4、对症下药，因人施治,二、影响药物作用的因素及合理用药基本原则,（二）了解药物发展的动态， 掌握不同药物的作用特点， 针对病情选药,根据适应症 纵向选择 横向比较,例如1.治疗消化性溃疡药物,分为3大类型： (1)抑酸药，又分为4类： 胃泌素受体阻断药(丙谷胺) M受体阻断药(哌仑西平) H2受体阻断药 西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等,例如1.治疗消化性溃疡药物,(2)胃肠粘膜保护剂 胶体次枸橼酸铋、 前列腺素E衍化物 伊索拉定(irsogladin),H+/K+-ATP酶抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等,(3)消灭幽门螺杆菌 除铋剂外还有几种抗生素,H2受体阻断药 -强、疗效高，为首选,H+/K+-ATP酶抑制剂 -作用过于强大主要用于难治性溃疡,胶体次枸橼酸铋 -可减少溃疡复发率,前列腺素E衍化物 -防治非甾体类抗炎药 引起的胃肠粘膜损伤等,纵向 排：一线、二线药 横向 比较特点、疗效、不良反应,抑酸效果 奥美拉唑法莫替丁雷尼替丁,钙拮抗药扩血管作用 硝苯地平地尔硫卓维拉帕米,解热镇痛药镇痛强度 阿司匹林布洛芬对乙酰氨基酚,基本原则 感染性疾病时选用 根据药物抗菌谱选药用 根据药敏实验选药 用量适当，疗程足够,例如2、抗菌药物的应用, G(一)菌感染 -第二、三代头孢 及氨基甙类, G(+)菌感染 -青霉素及第一代头孢,绿脓杆菌感 -哌嗪青霉素、氨基甙类 头孢他定或第四代头孢与泰能,例如2、抗菌药物的应用,厌氧菌 -宜用头孢西丁(Cefoxitin) 先锋美他醇，氯洁霉素，甲硝唑， 替硝唑及部分氟喹诺酮类,支原体、衣原体 -大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类,例如2、抗菌药物的应用,增加了不少新品种： (1)青霉素类中有 耐酶的 双氯青霉素和氟氯青霉素 对G(-)菌有效的 美西林、替莫西林 作用强，毒性低 对绿脓杆菌有效的超广谱青霉素 氧哌嗪青霉素(Piperacillin)，,例如2、抗菌药物的应用,(2)头孢菌素类 第一、二、三、四代在国内已广泛应用 其实 第三代对革兰阳性菌并不优于第一代 但革兰氏阳性菌感染也常选用 导致第三代头孢菌素的滥用,增加了不少新品种：,例如2、抗菌药物的应用,(3)氟喹诺酮类 环丙沙星、伊诺沙星、 (左)氧氟沙星、甲氟沙星、 洛美沙星、芦氟沙星 及氟洛沙星等相继上市,增加了不少新品种：,例如2、抗菌药物的应用,要不断学习、认识、掌握,（三）熟识药物体内过程与病理状态的关系,1、药物的吸收 2、药物的分布 3、药物的活化 4、药物排泄 5、病人的肝、肾功能状态,（四）掌握患者对药物反应的特殊性,1、过敏或特异性体质 2、年龄与性别 3、肝、肾功能状态 4、其他因素,嗜酒者,头孢哌酮、甲硝唑,双硫仑样反应,吸烟者,糖尿病者胰岛素用量需增加,可消弱普萘洛尔对心脏的作用,加重避孕药的心血管毒性,镇痛新代谢加快,苯二氮卓类血浓度低,（五）选择适当的用药方案,给药途径,新生儿-宜静脉,成人一般能口服尽量口服,如： 制霉菌素治疗霉菌性阴道炎局部用,甲硝唑治疗滴虫病-口服,每种药物有具体规定，必须遵守！,（五）选择适当的用药方案,给药剂量,个体化用量方法 1、药物浓度监测 2、酶学检查 3、根据药后尿中代谢物水平 临床症状调整,（五）选择适当的用药方案,用药方法,1、间歇用药 如：抗结核病药tid1次/天,利尿药用2-4天，停2-3天,阿司匹林-防心绞痛隔日一次,皮质激素每日晨8时服,（五）选择适当的用药方案,2、按时辰规律 如：抗癌药中午用毒性最小 降压药上午最强 铁剂晚上7时吸收率较高 阿司匹林早6时服消除慢-药效高,用药方法,（五）选择适当的用药方案,用药方法,3、交替给药 如：心功能不全及高血压 扩血管药、利尿药、ACEI类,4、延长给药巩固疗效，防止复发 如：结核病-病情稳定后继续用一年 抗精神病一般持续用1-2年,（五）选择适当的用药方案,合理停药,1、适时停用防止蓄积 如：（1）半衰期长的溴化物 一般不超过7天 （2）维生素长用 导致体内维生素失衡,（五）选择适当的用药方案,合理停药,2、及时停用防止依赖成瘾 如（1）地西泮、氯氮卓、甲丙氨酯 一般不超过3个月 （2）吗啡、哌替啶 一般不超过5天， 必须用，间隔10天,（五）选择适当的用药方案,3、逐渐减量或定期间断性停药 如：降压药、催眠药 糖皮质激素,合理停药,常用药品的正确使用方法,一、用药次数与用药时间,服药时间,药品示例,说明,药品服用时间,清晨空腹,1、皮质激素 2、长效降压药 3、抗抑郁药 4、驱虫药 5、盐类泻药,减少不良反应 有效控制血压 晨重晚轻 速入肠道 发挥作用快,服药时间,药品示例,说明,药品服用时间,餐前 3060 分钟,1、止泻药 （鞣酸蛋白 药用碳） 2、胃粘膜保护 （胃舒平） 3、苦味药 4、解痉药 5、降血糖药,速入小肠，碱性中凝固 可附着胃壁 保护胃粘膜 增加食欲 保持有效浓度 疗效高,服药时间,药品示例,说明,药品服用时间,餐时,1、助消化药 2、降糖药 （二甲双胍） 3、抗真菌药 （灰黄霉素） 4、非甾体抗炎 （舒林酸、 吡罗昔康）,减少胃肠刺激 促进吸收 作用持久 减少胃出血,服药时间,药品示例,说明,药品服用时间,餐后 1530 分钟,1、刺激性药品 （阿斯匹林 布洛芬、硫酸亚铁、 氯化胺、黄连素、 碘化钾） 2、维生素 3、其他 普萘洛尔、氯塞嗪,减少刺激 有利吸收,服药时间,药品示例,说明,药品服用时间,睡前,1、催眠药 2、平喘药 （茶碱、 沙丁胺醇） 3、降血脂药 4、抗过敏药 5、缓泻药,有利睡眠 哮喘多在 凌晨发作 提高疗效 易嗜睡 12小时排便,二、需要嚼碎服用的药品,1、复方胃舒平、氢氧化铝、 胶体次碳酸铋,2、酵母片,3、血压突然升高， 舒张压100mmHg以上,硝苯地平嚼碎舌下含,三、不可嚼碎服用的药物,1、肠溶片,2、缓释片,3、控释片,四、不宜用热水送服的药品,1、助消化药,2、维生素类,3、止咳糖浆,五、宜多喝水的药品,1、平喘药,2、利胆药,3、抗痛风药,4、抗尿结石药,5、电解质,六、常用化学药品的 正确服用方法,1、抗感染药,（1）需要多喝水的抗感染药,磺胺，氨基糖苷,（2）不宜与乳制品或食物同服,喹诺酮类，头孢拉定，头孢克洛 氨苄西林，阿莫西林，阿奇霉素 红霉素,（3）可以与乳制品或食物同服,灰黄霉素、克拉霉素,2、维生态制剂,益生菌、益生元、合生素,（1）有些要求低温 210C,（2）有些不耐酸,（3）多不耐热,（4）不宜与抗菌药、收敛药、铋剂合用,3、肾上腺皮质激素,）联合用药,2）控制用量,3）严防滥用,4）停药宜缓,三、 联合用药与药物相互作用,联合用药 概念:,提高疗效,减低不良反应,延缓耐药性,目的:,联合用药,结果:,1) 作用协同,3) 作用拮抗,2) 作用相加,1+12,1+1=2,1+12,药物相互作用(drug interactions),概念: 指先后或同时用两种或两种以上药物(包括食物烟酒等) 而使另一种药物的血药浓度、作用程度或持续时间发生了改变。,单行，相须，相使， 相畏，相恶，相反， 相杀,七情配伍,据统计合用5种以上的药物时, ADR发生率为4.2%, 而联合用20种以上时 ADR的发生率为45%,药物相互作用发生在哪些方面？,第一节 体外药物相互作用,配伍禁忌,固体药物生物利用度的改变,第二节 药动学方面相互作用,一.吸收方面 1.pH的影响,2.胃的排空速度,3.肠的蠕动,4.肠内环境,5.结合,例:一位消化性溃疡病人, 近日又患真菌感染,医生处方:,R p. Tab. Cimetidine 40mg Tab.Ketoconazole 100mg sig.aa 1# t.i.d.,21,扑热息痛血浆浓度,(ug/ml),25,15,0,用药后时间（h）,1,2,3,4,5,扑热息痛,扑热息痛+丙胺太林,6个病人的资料,扑热息痛血浆浓度,(ug/ml),20,10,5,0,15,用药后时间（h）,1,2,3,4,5,扑热息痛,扑热息痛+灭吐灵,个正常人的资料,抗胆碱药、神经节阻断药 可减慢肠蠕动、使消化液减少,地高辛在肠内溶解少而慢肠抑制药促进吸收,如抗胆碱药口服抗凝药,抗凝弱,肠蠕动一旦恢复 抗凝药过量而致出血,地高辛血药浓度,合用药物对地高辛血浓度的影响,0.5,1.0,2.0,1.5,(ug/ml),(d ),8 12 16 20 24 28,地高辛 0.325 mg,地高辛 灭吐灵 4.3mg,地高辛 0.325 mg,地高辛 普鲁本辛 4.57mg,摘自王永铭42页,po地高辛约20%,肠道内,菌,红霉素 竹桃霉素,二氢地高辛 地高辛甙元,血浓度,失活,影响地高辛吸收的药物,药 物 (用 量),吸收减少(%),液态抗酸药: 氢氧化铝,氢氧化镁,三硅酸(60ml),消胆胺(48g),活性炭(10g),对氨水杨酸(8g/日),新霉素(24g/日),水杨酸偶氮磺胺吡啶(26g/日),30,2030,80,20,40,20,二.分布方面,1.血浆蛋白结合率的影响,2.改变组织分布量,三.生物转化方面,1.药酶诱导,2.药酶抑制,药物在血浆蛋白的置换关系,结合率高的药 易被置换的药 后果,磺胺 水杨酸类 磺酰脲类 血糖过低 保泰松 速尿,氯贝丁酯 苯妥英钠 水杨酸类 保泰松 口服抗凝药 出血,速尿 磺胺 水杨酸类 甲氨蝶呤 血C减少,速尿 水合氯醛 出汗 潮红Bp,酶促作用引起药物效减弱,酶促作用的药物,苯巴比妥及其他巴比妥类,华法林等抗血凝药、糖皮质激素、孕酮、睾丸素、苯妥英钠、灰黄霉素、洋地黄霉甙,苯妥英钠,糖皮质激素、维生素D,苯妥英钠、格鲁米特、灰黄霉素,双香豆素、华法林等抗血凝药,乙醇,苯妥英钠、D860、华法林,氨基比林,雌二醇、氢化可的松、雄甾烷二酮、戊巴比妥,药效减弱的药物,酶抑作用引起药效增强,酶抑作用的物,药效增强的药物,甲氰米胍 (西咪替丁),华法林等抗血凝药、安定、氯氮卓类(但除外氯硝基安定、去甲羟基安定) 、氨基比林、茶碱,氯霉素,苯妥英钠、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、双香豆素类,利他林,香豆素类、苯妥英钠、扑米酮、巴比妥,异烟肼,苯妥英钠(只是慢乙酰化型者),对氨水酸,异烟肼、苯妥英钠,保泰松,甲苯磺丁脲、华法林,四.排泄方面,1.肾小球滤过,2.肾小管分泌,3.肾小管重吸收,肾小管分泌过程中竞争抑制的药物,药 物,竞争抑制的药物,丙磺舒,吲哚美辛,青霉素,萘普生,水杨酸类,丙磺舒,保泰松,吲哚美辛,双香豆素,氯磺丙脲,保泰松,乙酰苯磺酰环己脲,羟基保泰松,青霉素,尿液pH改变对药物排泄的影响,尿液pH,排泄量增加的药物,碱性尿,水杨酸类、苯巴比妥、呋喃妥因、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、萘啶酸、链霉素,酸性尿,吗啡、度冷丁、抗组胺药、美加明,胺茶碱、氯喹、奎尼丁、丙米嗪、阿米替林,能改变尿液pH的药物,使尿液酸化的药物,使尿液碱化的药物,抗酸药 碳酸钙 碳酸氢纳,利尿药 噻嗪类 乙酰唑胺 谷氨酸纳,维生素C,氯化胺 阿司匹林 盐酸精氨酸 盐酸赖氨酸 降糖灵 二巯基丙醇,用药病例讨论,1、病者女，55岁，频繁室性早搏， 伴浮肿,Rp. 奎尼丁片剂 0.2 tid 氢氯噻嗪片剂 25mg bid,第三天，患者出现奎尼丁中毒,2、病人 张某 男 47岁 2009年12月 心脏瓣膜手术，近日上呼吸道感染， 咽痛、咳嗽.医生抗凝、抗感染治疗,Rp. Tab.Warfarini 2.5mgX30 Sig.7.5mg q.d. Tab.SMZ-Co 0.25X24 Sig.0.5 b.i.d.,3、病者 王某，男 ，65岁，既往有高血 压、心绞痛病史。因患十二指肠溃疡就诊 Bp：25/20kPa(190/150mmHg),Rp. 西米替丁 0.2 普萘洛尔 30mg Sig.aa 2# t.i.d. p.o,42,5天后，Bp15/8kPa（110/60mmHg） 心律慢（5256次/分）、乏力、嗜睡。,第三节 药效学方面的相互作用,一、 药物效应协同作用,二 、药物效应的拮抗作用,三 、严重的不良药物相互作用,1、高血压危象,2、严重低血压反应,哌替啶,氯丙嗪、异丙嗪,i.v.过快,严重的呼吸与循环抑制,非甾体抗炎药,+华法林等,胃出血,排钾利尿药,皮质类固醇,血钾,若同用 强心苷、抗心律失常药毒性,螺内酯转化酶抑制药,血钾,药物效应协同作用,1.阿托品+氯丙嗪or+抗组胺药or+三环类抗抑郁药,抗胆碱作用,2.庆大霉素+硫酸鎂,呼吸麻痹,3.庆大霉素+呋塞米,耳毒性,4.氯丙嗪+im常量安痛定,体温,抗菌作用,阿托品新斯的明,抗胆碱作用,po红霉素后，im青霉素,抗菌作用,左旋多巴抗精神病药,抗震颤麻痹作用,降糖药糖皮质激素,降糖作用,1.氯丙嗪 不宜与氢氯噻嗪、呋喃苯胺酸、利尿酸合用,2.普萘洛尔 不宜与氯丙嗪、哌唑嗪合用,4.严重骨髓抑制,5.低血糖反应,6.呼吸麻痹,7.出血,8.听力反应,3.心律失常,.严重的不良药物相互用,1.强心苷排钾利尿药,2.强心苷利血平,3.强心苷钙盐,4.奎尼丁氢氯噻嗪,5.奎尼丁+氯丙嗪,6.维拉帕米受体阻断药,与口服抗凝药相互作用增强药效的药物,药 物,增强药效机制,消胆胺、液体石蜡,抑制VK 自胃肠道吸收,氨基苷类四环素红霉素头孢菌素磺胺,抑制肠道细菌, VK合成减少,乙酰水杨酸布洛芬甲苯磺丁脲氯贝酯苯妥英钠,竞争血浆蛋白结部位,西米替丁氯霉素,抑制肝药酶,减慢香豆素类转化,潘生丁乙酰水杨酸,抑制血小板,与香豆素类协同,、 结构中含谷氨酸 （无活性）,a、a、a、a （有活性因子）,-羧化酶,氢醌型Vk,环氧型Vk,NADH,香豆素类,相互作用导致血压急剧升高的药物,药 物,作 用 机 制,苯丙胺,MAO抑制后,去甲肾上腺素能神经末梢部位储存大量的NA,用药后促使释放,麻黄碱,哌醋甲酯,三环类抗抑药,抑制神经末梢再摄取NA,突触间隙递质浓度升高,效应增强,胍乙啶,阻断NA摄入囊泡,但MAO被抑制, NA保留在突触内,储存量明显增加,左旋多巴,供给合成NA的前体物,MAO被抑制,神经末梢NA储存量增加.,与MAOI,1.全麻药、琥珀胆碱、硫酸镁氨基苷类,不宜合用琥珀胆碱,2.氨基苷类普鲁卡因胺,3.多粘菌素氨基苷类、肌松药,4.利多卡因琥珀胆碱,5.环林酰胺抑制伪胆碱酯酶活性,1.甲苯磺丁脲磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋喃苯氨酸,2.氯霉素甲苯磺丁脲,3.降糖药普萘洛尔 掩盖低血糖先兆,4.降糖药胍乙啶,1.甲氨蝶呤水杨酸类、磺胺类、呋喃苯胺酸,2.别嘌醇硫唑嘌呤、巯嘌呤 别嘌醇抑制磺嘌呤氧化酶 后两药代谢减慢抑制骨髓加强,3.别嘌醇环林酰胺,依他尼酸氨基苷类,氨基苷类苯海拉明、茶苯海明,氨基苷类万古霉素,讨论,李某，女，50岁。充血性心肌病、轻度心衰，心电图T波低平（心肌损害）室性期前收缩，血钾3.5mmol/L. R p. 1.Tab. Digoxini 0.25mg X7 sig.0.25mg q.d. p.o 2.Tab.Furosimidi 40mg X5 sig.40mg b.i.d. p.o 3.Tab.Dexamethasonei 0.75mgX3 sig.0.75mg q.d. p. o,你认为此方会有什么问题？ 应如何改进或完善？,Digoxin: 地高辛 Furosimide : 呋塞米 Dexamethasone: 地塞米松,Digoxin：地高辛 Furosimide:呋塞米 Dexamethasone：地塞米松,该患住院35天猝死 分析原因 1呋塞米、地塞米松：均有排钾作用，易诱发地高辛中毒，三药合用应补钾 2呋塞米、地高辛长时合用，量应小(地高辛0.125mg/d,呋噻米20mg,间歇用 3应心电图、电解质监测。,2、病者鼻塞,头痛;昨日开始腹泻,今日加重。药后血压升高,Rp. 去痛片 18# Sig. 2# t.i.d 麻磺素滴鼻剂 8.0 Sig.12gtt q.i.d. 痢特灵片 0.5x24 Sig. 0.1, q.i.d. p.o.,病者血压升高,3、病者 男，62岁，风湿性心脏病心衰，近日扁桃体发炎,Rp. 1. Tab. Digoxini 0.25mg x 7 Sig. 0.25mg q.d. 2. Inj. Penicillini 80万U X 6 Sig. 80万U b.i.d. i.m. 3. 六神丸 一盒 Sig. 10 粒 t.i.d.,地高辛中毒,结 束 语,掌握基础理论， 科学合理用药， 践行白衣天使， 实现妙手回春。,Thanks,A、安全 B、有效 C、经济 D、适当 E