络活喜科室会之3血压变异性2011课件

高血压治疗研究最新进展 血压变异性对临床和指南的影响,高血压领域半个世纪的巡证之路,1940s 1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 2008- -1995 -1999 -2003 -2008,应该治疗舒张期高血压吗？,治疗的目标,应该治疗老年人DBP吗？,什么是最佳的治疗方案？,应该治疗老年人的ISH吗？,是否可以预防高血压？,Cooperative,HDFP,EWPHE,SHEP,HOT,INSIGHT NORDIL,SCOPE,VALUE ASCOT,MRC-1 ANHBP-1,HAPPHY MAPHY,MRC-2 STOP-1,TOMHS VA MONORx,Syst-Eur Syst-China,CAPPP STOP-2,CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE,TROPHY,高血压治疗 有益吗？,FEVER,高血压有害吗？,TOMHS,在高血压领域我们已经走过,高血压有害 降压有益 降压目标 降压获益的根本在于血压降低本身 五类一线降压药物各有更适合的人群,我们还在路上 血压的低限在那里？ 如何看待降压治疗中的J型曲线 血压变异性的意义是什么？ 老年单纯收缩期高血压治疗目标？ 中国高血压与国外有区别么？ 意义是什么 ,2010ACC美国心脏病学会年会： BPV血压变异性首次引发临床医生关注,B P V 血 压 变 异 性,2010年高血压研究新热点：,ACC,柳叶刀,ESH,2010年5月柳叶刀杂志同时发表了多篇与血压变异性相关的文章 ，BPV成为年度领域热点,美国/欧洲/NICE三大指南编写专家共同提出血压变异性将成为高血压治疗的“临床新指标”，将对指南和临床实践带来重大影响,欧洲血压测量指南公布：血压变异性无疑正在成为2010年高血压临床研究领域的新标准，新方向,血压变异性的大体分类,Wang JG China Medcial Tribune. 2010; Apr,血压变异性（Blood Pressure Variability）: 血压在一定时间内波动的特性,2010 ESH: 血压变异性的时间性分类,Minutes (数分钟间变异) e.g. within-visit (同次随诊血压变异) Hours (数小时间变异) e.g. ABPM (24小时血压监测变异) Days (数日间变异) e.g. home monitoring (家庭自测血压变异) Weeks (数周间变异) e.g. visit-to-visit (随诊间血压变异),Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation,血压变异评价方法： SD (标准差) 平均数的标准差 CV (变异系数) CV= SD/平均血压 VIM (独立于均值的变异)VIM = SD/平均血压的n次方,随着高血压程度加重血压变异性增强,0,2,4,6,8,10,12,*,*,*,24小时MAP: 819 1032 11016 12625 袖带MAP: 944 1114 1246 14812,标准差(mmHg),MAP *P0.05,正常血压,临界高血压,中-重度高血压,重度高血压,Mancia.et al.,J Hypertension 2003;21(Suppl 6):S17-23,这项研究采用24小时平均动脉压(MAP)标准差表示血压变异性，分析4种人群的血压变异性,Parati G.et al.J Hypertension 1987;5:93-98,1,2,3,4,5,入选182名原发高血压患者，根据24h平均动脉压变异性分为两个组，小时内SD组平均值，小时内SD组平均值 研究结果表明，两组24小时平均血压相当 ，但半小时血压标准差或短时动脉压变异性存在较大差异，而且动脉压变异性低的靶器官损害显著低于动脉压变异性大的患者,靶器官损害严重程度 与24h平均动脉压变异性密切相关,五分位,长期平均动脉压变异性组平均值,长期平均动脉压变异性组平均值,* 根据患者24小时平均动脉压的五分位数，将患者划分为5组,靶器官损害严重程度评分,1,2,3,4,Frattola A.et al.J Hypertens 1993;11:1133-1137,P 0.01,左室质量指数与24h平均动脉压变异性密切相关,四分位,长期平均动脉压变异性组平均值,长期平均动脉压变异性组平均值,入选 73名重度原发性高血压患者，监测左室质量指数增加与24h平均动脉压变异性之间的关系 将24h平均动脉压变异性分为小时内SD组平均值和小时内SD组平均值两个亚组 随访3-14年(平均7.4年),LVMI(g/m2),24h SBP 分为2个亚组：血压变异性组中位数和血压变异性组中位数(ELSA 研究),颈动脉内膜中层厚度 (最大),1,2,3,4,5,颈动脉内膜中层厚度 (平均最大值),1,2,3,4,5,Mancia G.et al,2001,颈动脉内膜中层厚度 与24h收缩压变异性密切相关,* 根据患者24小时平均SBP的五分位数，将患者划分为5组,长期平均动脉压变异性组中位数,长期平均动脉压变异性组中位数,随机、前瞻性研究 入组1663例高血压患者(DBP95-115mmHg)，年龄56.27.65岁 探索是否IMT与动态血压监测的相关因素如SBP或脉压变异性独立相关,如何干预血压变异性,原则,维持生理变异 控制和逆转病理变异 减少药物所至的变异性增加,评价降压药物作用平稳性的指标：,如何评价药物对血压变异性的作用？,平滑指数 (SI) 背后的数据,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005),ASCOT-BPLA ： 氨氯地平更好改善BPV，带来更多心脑获益,收缩压均值,卒中风险,冠脉事件风险,ASCOT-BPLA BPV亚组：与平均血压相比，血压变异性更强预测心血管事件,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905,氨氯地平,阿替洛尔,血压变异性,BP平均血压： 与卒中相关，但与冠心病事件风险相关性不高。,BPV血压变异性： 与卒中及冠心病关系密切，在卒中方面作用更显著。,单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都能够预测心血管结局；而5年的随访间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素 -Prof.Peter Sever,卒中风险,冠脉事件风险,ASCOT-BPLA BPV亚组：与平均血压相比，血压变异性更强预测心血管事件,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905,ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性指标的升高均与卒中和CHD风险增加相关,独立于均值的变异性VIM,风险比(95%CI),风险比(95%CI),血压变异系数CV,校正了平均血压后，CV和VIM与心脑血管事件密切相关,ASCOT-BPLA 血压变异性(BPV) (超过一百万个血压数值结果),Peter M Rothwell,et al. Lancet Neurol. 2010 Mar 11,18,530例接受了2次以上随访(平均随访10次),开始随访,1个随访区间,每次随访 记录3个血压值,(月),自第6个月开始，阿替洛尔组共350例卒中和704例冠脉事件(非致死性MI, 致死性CHD, 新发心绞痛, 非致死性和致死性心衰)，氨氯地平组相应的数据分别为279和611。,患者例数,血压变异性(SBP SD)十分位,Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895905.,ASCOT-BPLA BPV分析：氨氯地平组血压变异性高患者比例明显低于阿替洛尔组,ASCOT-BPLA研究为多中心、随机、双盲对照研究 入选19257例高血压合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病的高血压患者 通过氨氯地平和阿替洛尔治疗后，分析血压变异性与冠脉事件的风险关系 横坐标为血压变异性十分位，1-10表示血压变异性逐渐增加,血压变异性大,血压变异性小,总 结,平均血压对卒中预测作用很弱，对CHD预后无预测作用 随诊间BP变异参数(SD, CV以及独立于均值的变异)是卒中和CHD预后的有力预测因素 与阿替洛尔相比，氨氯地平可降低血压变异 ASCOT研究表明，血压变异改变可解释氨氯地平组和阿替洛尔组之间卒中和CHD预后的差异,/neurology Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1,中国指南推荐降压药物选择标准,2005版中国高血压防治指南,推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求,诊断策略应考虑到随诊间血压变异性的增加和阵发性高血压对血管事件的影响; 应选用能同时降低变异性和通常血压水平的降压药物; 研究随访期间的血压变异性数据应做常规报道; 不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视; 应研发能同时稳定并降低血压的降压药物; 所有药物的安全性检测应包括评估其对血压不稳定性和变异性的影响,Peter M Rothwell.Lancet 2010; 375: 93848,最新指南趋势： 新指南重视血压变异性,NICE+ C,NICE指南参考最新研究进展，指出血压波动的患者 比持续性高血压患者卒中风险更高 Peter Rothwell教授认为：所有的临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别 基于目前这些最新的研究结果，2010 ESH上Prof. Heagerty建议应扩大C类药物的使用人群，而不局限于高龄（55 岁）和盐