产科例患者术后产后出血观察根因分析.ppt

产科产科1 1例患者术后产后出血例患者术后产后出血 观察根因分析观察根因分析 产科护理质量小组产科护理质量小组 主要内容主要内容 1.根因分析法概念 2.根本原因分析 3.制定及执行改善计划 4.产后出血观察的持续质量追踪 一、根因分析法一、根因分析法 根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模 式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法 ，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中 反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。 多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。 二、根本原因分析二、根本原因分析 2.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪 、汪春燕、曾春鲁组成。 事件事件流程流程时间时间表表 时间 事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号： 10708216） 15/7 患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经344周，发现血压 高1月”于2012年7月15日18：49入院。入院时查体：T36.3 p90 次/分 R 20次/分 BP160/120MHg。 产科情况：宫高30cm，腹围88cm，估计胎儿体重约2800g，胎心 音120次/分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未开 ，骨盆外测量：23-25-19-8.5cm. 辅助检查B超：晚孕宫内单活胎 入院诊断：1、重度子痫前期 2、G3P1 344周孕宫内头位单活胎待 产。 事件流程事件流程时间时间表表 时间 事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号： 10708216） 18/7 10:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。 11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室 手术护士。 11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩 一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。 于12：30 返回病房。 12:30 T：36.5 P80次/分 R19次/分 BP160/100mmHg 患者切口敷料清洁 干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。 事件事件流程流程时间时间表表 时间 事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号： 10708216） 18/7 13:30 T：36.5 P80次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 患者输液通畅无反 应，子宫收缩好，阴道出血少。 14:30 T：36 P80次/分 R19次/分 BP155/100mmHg 患者神志清楚，呼吸 平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。 19:00 T：36.7 P84次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 患者病情重，切口敷 料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。 事件流程事件流程时间时间表表 时间 事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号： 10708216） 18/7 19:18 BP90/60mmHg 患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3， 出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益 母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化 。 21：05 BP0/0mmHg 患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压 0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护， 建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。 21：30 患者p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸 。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多 巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。 二、根本原因分析二、根本原因分析 2.2查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因： A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情 重。 B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血 ，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察 护理垫的血量。 C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引 起重视，病情观察不到位。 D.对产妇术前治疗方案不了解。 二、根本原因分析二、根本原因分析 2.鱼骨图 病例中 存在哪些问题? 问题问题一：一：血压下降过快血压下降过快 为什么？ 1）患者合并重度子痫前期，术前血压高， 术后6小时血压急剧下降。 2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁 药理：降压，抑制子宫收缩。 为什么？ 1）以往观察产后出血时只有医师是按压子 宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理 垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因 此，护理垫上的血量少。 2）低年资护理人员培训不到位，对术后并 发症、失血性休克的症状不了解。 问题问题二：二：宫腔积血未发现宫腔积血未发现 问题三问题三：病情观察不到位病情观察不到位 为什么？ 1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并 发症。 2）忽视高龄产妇易合并并发症。 1）提高风险意识，加强慎独精神。 2）加强低年资护理人员护理操作技术知识 、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解 剖位置。 3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在 产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能 单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子 宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出 血量。 三、制定及执行改善计划三、制定及执行改善计划 制定及执行改善计划制定及执行改善计划 4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部： 拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地 按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶 住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫 体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时 间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为 止。按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多 能奏效。 5）加强医护患沟通力度，在进行各项治疗及护理 时，多关心患者是否有不适，发现血压变化快或 有其它危急情况要及时与医师沟通，必要是向上 级医师汇报情况。 四、产后出血观察的持续质量追踪四、产后出血观察的持续质量追踪 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使