高危妊娠的引产邹丽课件

高危妊娠的引产及产程的管理 华中科技大学同济医学院协和医院 邹 丽 ,剖宫产现状,Lancet,2010,vol375,Feb 6,1、术中不同程度的粘连,粘连发生率达91% 2、开腹时间延长、开腹出血量、术中总出血量增加 3、新生儿娩出时间延长总手术时间延长 5、产妇仰卧位低血压综合征和新生儿窒息率增加 6、术后排气时间延长、术后病率增加、术后拆线时间延长 （也有学者认为这三项与非瘢痕子宫比无明显差异）,疤痕子宫再次手术的问题,7、疤痕子宫再次剖宫产的盆腹腔粘连率、子宫破裂率、 前置胎盘率、胎盘植入率、宫缩乏力率、产后出血率均比初次剖宫产显著升高 8、多次剖宫产粘连更严重、失血量多、手术时间长、子宫破裂率高、前置胎盘发生率高、早产率高、Apgar评分7者多 胎盘植入率、膀胱和肠管损伤率、全子宫切除率、伤口感染和术后发热无显著差异,郭海霞;剖宫产术对再次妇产科手术的影响; 海南医学2009年第20卷第8期 沈红玲 任芬芳 李红雨;剖宫产术对再次妇科手术的影响J;中国实用妇科与产科杂志，2002，18(10)：616 叶凤霞;剖宫产术对再次妇科手术的影响;中国医药指南2008年7月第6卷第13期 林国翘剖宫产后再次妊娠的产科处理J实用妇产科杂志，1996，12(1)：221 蒋柳清;瘢痕子宫120例再次手术分析; 实用医学杂志2008年第24卷第13期 Bates GW Jr Shomento S;Adhesion prevention in patients with multiple cesarean deliveries; Am J Obstet Gynecol,2011,205(6 Suppl);19-24 郭英华，韩素慧；瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题；中国妇幼保健，2009,24（25）：3512-3515 高丽欣，刘 群；瘢痕子宫再次剖宫产的并发症分析；中国全科医学2012,15(23) Gasim T1, Al Jama FE, Rahman MS, Rahman J. Multiple repeat cesarean sections: operative difficulties, maternal complications and outcome.J Reprod Med. 2013 Jul-Aug;58(7-8):312-8.,引产的顾虑,常规引产带来的问题比它能解决的问题要多 没有一种针对过期妊娠的处置方法是没有危险的 顺其自然是最好的解决办法，尽管这依然有危险,WHO 2011引产指南引产操作相关总则,1.有明确的适应证，预期的好处远远超过潜在的风险 2.要结合孕妇的意愿，宫颈的状态及有无胎膜早破等实际情况综合判断，选择合适的引产方式 3.引产有一定的风险，可能引发子宫过度刺激、子宫破裂及胎儿窒息，需谨慎操作 4.引产必须在有条件提供监护母体和胎儿生命体征的设备设施的条件下执行 5.接受缩宫素、米索前列醇或其他前列醇类的孕妇必须留人陪护 6.引产失败不一定是剖宫产的适应证 7.引产必须在有条件进行剖宫产的场所执行,WHO recommendations for induction of labor 2010,NICE患者问医生 医生的准备,1、我为什么要引产？ 2、有什么好处？ 3、对母儿的风险？ 4、能否在家进行？ 5、与正常分娩的区别？ 6、引产时如何减轻疼痛？ 7、引产失败怎么办?,1、引产的临床指征？ 2、引产的时机与地点？ 3、引产中对产妇的关怀： （监护、镇痛、感情支持、家属告知） 4、选择最好的宫颈促熟方法 5、选择最好的引产方法 6、引产失败怎么办?,Information about NICE clinical guideline 70 Issue date: July 2008,内容提 要,引产的目的 、适应症 、禁忌症 引产方法的了解及选择 引产成功的重要因素 各种方法及有效性对比 引产风险规避及并发症的处理 (医患共同知晓，协作完成）,过期妊娠 35% 母体疾病（如糖尿病，肾病，慢性肺疾病，妊娠高血压综合征） 25% 胎膜早破 19% 其他/未知 12% 可疑胎儿危险（如严重胎儿生长受限，同种免疫） 7% 逻辑因素（急产风险，远离医院，社会心理因素） 1% 胎死宫内 1% 胎盘早剥 绒毛膜羊膜炎,引产指针分析,British Columbia Reproductive Care Program, 2005 .bc.ca/guidelines/Obstetrics/OB1%20 Induction%20Master%20March%202005.pdf,选择性引产的适应症： 1、过期妊娠 2、巨大儿 3、AFI大于5 4、急产病史 5、宫颈提前成熟 6、临产的表现 7、以前有宫底损伤史 8、心理因素 选择性引产的推荐标准：大于39周 ACOG, induction of labor,2009,ACOG引产指征,1、妊娠至少41周 2、其他： 胎膜早破 潜在的胎儿情况不良（严重胎儿生长受限，胎心监测不良） 产妇的条件不良（I型糖尿病，肾脏疾病，明显肺疾病，急慢性妊娠高血压） 抗磷脂综合征 怀疑或证实绒毛膜羊膜炎 胎盘早剥 胎儿死亡,SOGC引产指征,SOGC,Induction of Labour at Term, 2001,1、过期妊娠 2、大于34周破水后24小时内生产未发动,NICE引产指征,NICE, Induction of labour, 2008,WHO引产指南的证据质量、推荐强度,WHO , Induction of labour ，2011,我国引产的主要指征,1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠 2. 胎膜早破，未临产者 3.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等 4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等 5.死胎及胎儿严重畸形 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南.中华妇产科杂志. Jan,2008, Vol.34, No.1,特定情况下的引产,1.过期妊娠 2.未足月胎膜早破 3.足月胎膜早破 4.疤痕子宫 5.死胎、畸胎引产 6.GDM 7.巨大儿 8.妊娠期高血压疾病 9.其它 如引产，结局会更好！,1.超期及过期妊娠,小于41周无并发症的妊娠不建议引产，应给予充分的机会自然生产 41-42周的孕妇建议引产，引产具体时间应结合孕妇意愿及实际病情来决定 42周后若孕妇仍拒绝引产，应增加监测的母胎情况的频率：一周至少两次胎心监护，B超监测羊水最大暗区 NICE, Induction of labour, 2008 WHO , Induction of labour ，2011 SOGC,Induction of Labour at Term, 2001 2009中华医学会妇产科学分会产科学组,2.未足月胎膜早破,小于34周不宜引产，除非有其它产科并发症如感染、胎儿窘迫 大于34周， 引产前需同孕妇进行沟通，包括母体风险（感染、败血症、剖宫产），胎儿风险（败血症、早产）。并结合当地医院是否配有新生儿重症监护病房综合考虑 阴道用PGE2 用于胎膜早破引产(英国多年的经验) 有专家认为阴道用PGE2 不适用于胎膜早破引产 NICE, Induction of labour, 2008,3. 足月胎膜早破,足月胎膜早破的发生率是8 24、48和96小时内自然分娩比例分别为70、85和 95 足月胎膜早破，可选择PGE2阴道栓剂立即引产或期待治疗 破膜后的24小时是引产的最佳时期，积极引产能明显减少孕妇感染率，且引产不会导致剖宫产和阴道助产的比率增高 NICE, Induction of labour, 2008 ACOG,Premature Rupture Of Membranes,2009 Ranzcog, Term Prelabour Rupture of Membranes , 2010,* 有统计学意义 Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005302. DOI: 10.1002/14651858.CD005302.pub2.,足月胎膜早破的期待治疗,短期期待治疗的标准包括： 头位，胎头固定 GBS阴性 无感染迹象（产妇心动过速，发热，子宫压痛） 正常CTG 破膜前没有阴道指检、宫颈缝合病史 有足够的医疗资源支持 每4小时量一次产妇温度、评估阴道羊水流失量及胎儿情况 预防性使用抗生素 Cochrane评价发现使用抗生素显着降低率绒毛膜羊膜炎，子宫内膜炎的发生率。但发现新生儿的发病率差异无统计学意义 Ranzcog, Term Prelabour Rupture of Membranes , 2010,4.疤痕子宫,可根据孕妇意愿和病情选择阴道PGE2引产、剖宫产或期待治疗。但需告之孕妇引产增加子宫破裂、急诊剖宫产的风险 WHO及ACOG引产指南不建议米索前列醇用于疤痕子宫孕妇（ evidence ：Level A）。球囊和阴道用前列腺素类药物效果类似，但球囊不易过度刺激子宫，可能更适用于疤痕子宫 WHO , Induction of labour ，2011 ACOG, induction of labor,2009,5.死胎、畸胎引产,对于身体健康，胎膜完整无感染或出血的孕妇，可选择立即引产或期待治疗。对于胎膜破裂、有感染或出血的孕妇，应立即引产 引产采用口服米非司酮加阴道用PGE2或米索前列醇(证据质量：低，推荐力度：强) 。剂量和用法同足月引产 胎死宫内合并疤痕子宫的孕妇，子宫破裂的风险增加，特别是晚孕，阴道用前列腺素类药物的剂量应降低 NICE, Induction of labour, 2008 WHO , Induction of labour ，2011,6.GDM,WHO：小于41周血糖控制良好，无其它合并症（如胎盘功能不良，血糖控制不良）的GDM孕妇不建议引产。 (证据质量：低，推荐力度：弱) 意大利对1760名38-39周GDM孕妇的多中心随机试验表明，期待组巨大儿发生率，剖宫产率增高；立即引产组虽减少了巨大儿的发生率，但引产随之带来剖宫产和阴道助产率增加 Boulvain M, Stan CM, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women. Cochrane Database of Systematic Review.2001, Issue 2. Art. No.: CD001997; DOI: 10.1002/14651858.CD001997. (This revie was updated for the present guidelines.) Maso G, et al.“GINEXMAL RCT: Induction of labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies“. BMC Pregnancy Childbirth. 2011 Apr 20;11:31. doi: 10.1186/1471-2393-11-31,7.巨大儿,结合早孕及晚孕B超推算孕周及体重，用于诊断巨大儿 WHO：足月巨大儿可能的孕妇不建议引产(证据质量：低，推荐力度：弱) NICE：巨大儿是否引产证据尚不足，若引产需谨慎，应区别于一般引产 NICE, Induction of labour, 2008 WHO , Induction of labour ，2011,8.妊娠期高血压疾病,传统上认为引产诱导阴道分娩对母亲是最佳的方法，但是有学者认为出于对某些因素的考虑，譬如宫颈不成熟引产的失败率较高，疾病进展需要紧急处理以及NICU协调，建议行剖宫产分娩 荷兰一项对756名36-41周妊娠期高血压和轻度子痫前期的研究，将孕妇随机分配到期待组或引产组。结果表明，期待组宫颈越长，孕妇发生危险的机率越高；引产组则相反，宫颈越长的孕妇，引产降低剖宫产率的受益更大 Williams产科学第22版，第34章“妊娠期高血压疾病” Tajik P , et al. Should cervical favourability play a role in the decision for labour induction in gestational hypertension or mildpre-eclampsia at term? An exploratory analysis of the HYPITAT trial.BJOG. 2012 Aug;119(9):1123-30. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03405.x. Epub 2012 Jun 18.,9.其它,胎儿生长受限：严重的胎儿生长受限伴胎儿窘迫不建议引产 既往有急产史的孕妇不建议引产 臀位：不建议引产，如果胎头倒转术失败或禁忌，并且孕妇不愿剖宫产时可引产，但需同孕妇说明引产风险 足月或近足月的无其它合并症的双胎妊娠是否引产，尚无足够证据 NICE, Induction of labour, 2008 WHO , Induction of labour ，2011,引产成功的相关因素,子宫的基础状况 缩宫素敏感程度,宫颈成熟 产次,ACOG 指南：成功引产的条件,ACOG 技术公报. No. 10, 1999年11月.,主要条件,次要条件,ACOG 指南：促宫颈成熟的目的,Bishop评分8分 引产后阴道分娩率同自发性分娩一致,ACOG Technical Bulletin. Number 107, August 2009.,促进宫颈软化、变薄、扩张 降低引产失败率和减少分娩时间,宫颈长度与孕晚期引产,孕晚期（33w）平均宫颈长度为3034.5mm 比起Bishop评分，宫颈长度更适合作为评估足月引产成功率的独立指标，当CL28mm时引产失败率高（敏感度62%，特异度60%） 也有研究认为超声测量联合Bishop评分评估足月引产成功率更为有效，研究推荐的单项评估标准如下,Silva, S. V., R. Damiao, et al. (2010). “Reference ranges for cervical length by transvaginal scan in singleton pregnancies.“ J Matern Fetal Neonatal Med 23(5): 379-382. Park, K. H. （2007）“Transvaginal ultrasonographic cervical measurement in predicting failed labor induction and cesarean delivery for failure to progress in nulliparous women.“ J Korean Med Sci 22(4): 722-727. Pitarello Pda, R., C. Tadashi Yoshizaki, et al.（2013） “Prediction of successful labor induction using transvaginal sonographic cervical measurements.“ J Clin Ultrasound 41(2): 76-83.,*胎头位置：胎头最低点到宫颈外口的距离,宫颈长度与晚孕期引产,孕周41w的初产妇，具有下列情况时应尽量选择剖宫产结束分娩 Bishop27mm 宫颈后倾角度98* 上述指标联合预测的敏感性为83.3%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值82%。,Uzun, I., A. Sik, et al. (2013). “Bishop score vs ultrasound of the cervix before induction of labor for prolonged pregnancy: which one is better for prediction of cesarean delivery.“ J Matern Fetal Neonatal Med.,*宫颈后倾角度即经阴道超声下测量的宫颈后唇到宫颈内口的连线与宫颈纵轴线的夹角,胎头位置对引产成功率的影响,引产前超声诊断枕后位并不增加足月单胎孕妇因引产后难产而进行剖宫产的风险（Level II） 产程中约2/3的枕后位是由于旋转不良造成的 胎头与产妇会阴的距离（经会阴超声测量）小于40mm，足月单胎孕妇引产后阴道分娩成功率高 注: 胎头位置“0”时，距离产妇会阴的距离约为50mm,Peregrine, E., P. OBrien, et al. (2007). “Impact on delivery outcome of ultrasonographic fetal head position prior to induction of labor.“ Obstet Gynecol 109(3): 618-625. Eggebo, T. M., C. Heien, et al. (2008). “Ultrasound assessment of fetal head-perineum distance before induction of labor.“ Ultrasound Obstet Gynecol 32(2): 199-204.,引产方法,药物性方法,机械性方法,WHO引产指南的证据质量、推荐强度,ACOG关于引产方法的推荐（Level A）,前列腺素E类似物能有效促宫颈成熟并诱发分娩 缩宫素引产可采用低剂量和高剂量两种方案 28w前阴道给予米索前列醇是引产最为有效的方法，也可以选择使用大剂量的缩宫素方案 米索前列醇引产时，首次阴道给予剂量为25mg，此后给药间隔时间不得高于36小时 胎膜早破的患者可给予阴道内PGE2引产 疤痕子宫孕妇晚孕期引产禁用米索前列醇 Foley球囊也是有效的促宫颈成熟和引产的方法,ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-97.,药物性方法,缩宫素是最常用的引产方法 前列腺素衍生物制剂 米索前列醇（PGE1 ） 地诺前列酮 (PGE2,如欣普贝生） 其他,缩宫素引产,ACOG Technical Bulletin. Number 107, August 2009.,世界范围内最常用的引产药 引产机制类似于自发性临产 对胎儿没有直接作用，不通过胎盘,促宫颈成熟作用弱 在宫颈未成熟情况下作用降低 病人间敏感性差异,优 点,局限性,缩宫素引产,58项随机对照试验 与期待治疗相比 缩宫素增加24小时内阴道分娩率 (92% vs 46%) 剖宫产率增加 (10.4% vs 8.9%) 与前列腺素相比 缩宫素对24小时内阴道分娩效果较差 (48% vs 72%) 缩宫素的引产效果较前列腺素差，应在宫颈成熟后使用,Kelly AJ, Tan B. Oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,ACOG推荐缩宫素引产方案,*出现过度刺激时，增加量应减少为3mU/min，若过度刺激反复出现，增加量应减少为1mU/min。,高剂量方案：绒毛膜羊膜炎和因难产而进行的剖宫产发生率低，但子宫过度刺激及其导致的胎心率异常的发生率升高 低剂量方案：子宫过度刺激及其导致的胎心率异常的发生率低,ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-97.,前列腺素阴道栓剂,常用促宫颈成熟和引产药物 化学成分：地诺前列酮（PGE2，欣普贝生） 为阴道栓剂，可直接放置于阴道后穹窿 具有软化宫颈和促进子宫收缩作用 起效迅速 阴道分娩率高,PGE2 和子宫平滑肌,PGE2 增强子宫肌层对催产素的敏感性 促进缝隙连接的形成、使收缩更协调 刺激宫底平滑肌收缩 松弛下段及宫颈平滑肌 未出现宫缩时宫颈也可成熟,Rayburn WF. Preinduction cervical ripening: Basis and Methods of Current Practice. Obstetrical and Gynecological Survey 2002;57:683-692,PGE2、缩宫素、球囊扩张效果比较,Atad J, et al. A randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin and the double-balloon device in inducing labor. Obstet Gynecol. 1996; 87(2):223-7.,事件发生比例%,事件发生比例%,A randomized trial of preinduction cervical ripening: dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter. Am J Obstet Gynecol. 2012 Aug;207(2):125.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2012.05.020. Epub 2012 Jun 1.,引产的并发症及风险规避,引产禁忌证,前次古典式、倒T型或未知子宫切口的剖宫产史 前次子宫手术且进入宫腔史 前次子宫肌层广泛切断史 前次子宫破裂史 胎盘前置和血管前置 横位或其它分娩的禁忌症 活跃期生殖道疱疹者,SOGC Clinical Practice Guideline No.107 Induction of Labor at Term,引产先决条件,引产前需评估以下条件: 引产指征和禁忌症 胎龄 宫颈成熟度(Bishop 评分评估) 评估骨盆和胎儿大小/高度 胎膜状态（完整或破裂） 胎儿健康/胎心率监测 与病人讨论相关事宜，包括引产适应症和引产风险,SOGC Guideline No. 107 August 2001,足月妊娠的确诊（ACOG）,根据20w前超声推算，孕周已超过39w 距超声首次检测到胎心的时间超过30w 距首次检测到血/尿HCG阳性的时间超过36w,ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-97.,选择性引产,具有医学指征的引产（Medically Indicated Induction）：终止妊娠比继续妊娠更有利于母儿结局的引产 选择性引产（Elective Induction）：没有明确的医学证据支持终止妊娠比继续妊娠更有利于母儿结局的引产 常见的选择性引产指征 超期妊娠 巨大儿 急产史 宫颈提前扩张 盆底外伤史 其他因素：母体不适，孕妇焦虑或抑郁症,ACOG, Guideline Suggestions for Elective Labor Induction, 2012,选择性引产具有争议,选择性引产设置了一系列的干预措施: 卧床休息，静脉置管，持续电子胎儿监控，应用药物制剂如前列腺素和催产素 选择性引产增加了其他干预措施的风险和并发症: 分娩延长，人工破膜，硬膜外麻醉，产妇发热，低血压，第二产程延长，手术阴道分娩，会阴切开术，剖宫产及进入新生儿重症监护室的比例因引产增加,Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2005, p 134144,引产与剖宫产,1,389 名初产妇 自然分娩的剖宫产率为12.0% (n = 765) 有医学指征引产的剖宫产率为23.4% (n = 435) 选择性引产的剖宫产率为23.8% (n=189) 但是入院时Bishop评分经调整后，三组间的剖宫产率无显著差异. Bishop评分5 是剖宫产的主要风险因素 其他增加剖宫产风险的因素包括 产妇年龄30岁, BMI31,第一产程硬膜外镇痛的使用，出生体重3,500 在两引产组，新生儿护理和产妇输血的需求较高，且产妇住院时间较长.,Bishop Score and Risk of Cesarean Delivery After Induction of Labor in Nulliparous Women Vrouenraets et al, Obstet Gynecol 2005;105:6907.,引产并发症,引产失败 子宫过度刺激 子宫破裂 脐带脱垂,引产失败,引产失败的标准不统一，15%引产失败由宫颈不成熟造成 引产失败需与头盆不称或胎位不正导致的失败相区别。2008 NICE指南中引产失败的定义为：使用阴道PGE2片（3mg）2片；PGE2 凝胶1-2mg, q6h; 或PGE2 缓释栓10mg,24h，治疗后引产仍失败 处理： 评估母胎情况 选择终止妊娠方式： 继续尝试引产（时机应取决于胎儿和孕妇的临床情况及孕妇的意愿） 剖宫产 NICE, Induction of labour, 2008,子宫过度刺激,子宫过度刺激表现为子宫收缩节律增快或张力过高，可能导致胎心率的变化，研究表明导致FHR改变发生率1%-5%（Level 1 +） 处理：引产过程中出现子宫过度刺激应使用保胎药物（如受体激动剂）。但需要注意受体激动剂的禁忌症和副作用 静脉滴注硫酸镁，阴道擦拭或冲洗剩余PGE2是否有效尚无相关研究 NICE, Induction of labour, 2008 ACOG,Premature Rupture Of Membranes,2009,WHO引产指南的证据质量、推荐强度,子宫破裂,怀疑子宫破裂，立即剖宫产手术 NICE, Induction of labour, 2008,脐带脱垂,脐带脱垂发生于破膜时，特别是人工破膜时 预防：引产前确定胎先露；阴道检查时注意是否能触摸到脐带搏动；胎头高浮时不破膜,破膜前后测量胎心率,挑战 成功与风险并存！,重视产时监护,孕晚期胎儿监护有限 1、假阳性、假阴性率高 2、产时胎盘的储备能力难于判断 3、胎儿附属物异常有些产前难于发现,-重视产时监护 63%的孕妇并不存在已知的危险因素（ACOG2009）,分娩期子宫血液动力学变化,无宫缩 宫缩时,产程中子宫胎盘供血,宫缩间歇期 宫腔内静息压力6-12mmHg 子宫胎盘动脉平均压力60-70mmHg 绒毛间腔9-14mmHg,30秒后，绒毛间腔内低氧血全部被新鲜含氧血代替,宫缩时宫腔压力上升: 潜伏期-30mmHg 活跃期-50-70mmHg 第二产程100mmHg,缺氧状态时胎儿的代偿,缺氧早期： 胎儿的交感神经兴奋-心率，呼吸，胎动进行血液的再分配 低氧继续： 迷走神经兴奋-心率，呼吸停止，FM ，胃肠蠕动，胎便排出 再进一步： 缺氧缺血性脑病甚至胎死宫内,分娩过程的监护,一、胎儿监护： 1.间断胎心听诊 2.胎心电子监护 3.头皮刺激实验 4.羊水性状监护 5.其他 二、母体监护： 产程图,目的：发现胎儿缺氧以便及时进行干预，预防对胎儿造成永久性损害或导致胎儿死亡 有研究表明，脑瘫的发生与分娩异常及严重缺氧有关。胎儿电子监护可以使脑瘫及智力发育迟缓的发生率减少50%,一、胎儿监护,1.间断胎心听诊,常用仪器：普通听诊器、木质胎心听诊器、 Doppler听诊器,指南推荐间断胎心听诊的频率,Latent phase Active phase The 2nd stage,活跃期每15min听诊一次 第二产程每5min听诊一次 每次听诊不应少于60s 听诊发现胎心率160次min，或宫缩后 胎心下降的幅度15次min，就须进行持续电子监护,关于间断胎心听诊的观点,SOGC临床指南建议: (1)对于没有不良围产结局高危因素、自然临产的健康足月产妇, 间断听诊是分娩期胎儿监护的推荐措施,它对产妇的干预较少,而且没有危害新生儿健康的证据(-B) (2) 分娩镇痛时, 在硬膜外分娩镇痛开始或每次给药后30min内,每5min听诊1次 (-B),Liston R, et al. SOGC; BCPHP,J Obstet Gynaecol Can. 2007 ,29(11):909.,2. 胎心电子监护,产时胎心监护的特异性为93.0，阳性预测值为18.1-2.6，阴性预测值为98.3-99.5 优点：持续监护对脐带受压、胎儿缺氧和酸中毒是非常敏感的监护方法 缺点：假阳性率高，判读不可靠，剖宫产率上升,Low JA, et al. Obstet Gynecol. 1999,93(2):285-91.,胎儿监护 （ACOG观点）,Level A 1.EFM预测新生儿脑瘫的假阳性率可高达99% 2.EFM的使用会提高阴道助产率、因胎儿心率异常或酸中毒而进行剖宫产的比率 3.Pulse oximetry对评估胎儿状态的价值并未得到临床证实 Level B 1.EFM结果的解读根据观察者的不同会有很大的不同 2.EFM的使用并没有降低脑瘫的发生,Level C 1.推荐对FHR图形进行分级 2.具有高危因素的妇女在分娩时进行持续FHR监护 3.避免过度刺激和过度宫缩,ACOG,2009,ACOG RCOG指南解析,110-160bpm为正常范围。 加速根据不同孕周标准不同： 妊娠32周：加速15bpm,15s10bpm,10s10min考虑FHR基线变化,ACOG,2009,FHR处理建议（ACOG）,产时FHR图形评估,Categary ,Categary ,Categary ,常规监护,再评估和持续监护,准备分娩 宫内复苏措施,如无改善，考虑迅速分娩,FHR加速或中度变异,FHR无加速并变异缺失/轻度,继续监护 宫内复苏措施,宫内复苏措施,如无改善或进展到类，考虑分娩,Copyright Permission Received: ACOG Practice Bulietin #116，Management of Intrapartum FHR Tracings， Obstet Gynecof.2010 Nov;116(5)1232-40.,入室试验(admission test),对所有低危孕妇在临产入院或入产房后即刻进行一次20min的电子胎心率监护 入室试验可作为筛查胎儿窘迫风险的有效方法 入室试验为临产早期的监护,如果结果正常,则低危孕妇不必连续全程监护,可采用间断监护或传统听诊检查即可 对可疑或异常的胎心率图,需采取进一步的监护和检查措施,如CST,入室试验(admission test),SOGC临床指南建议: (1)没有不良围产结局高危因素的健康足月产妇，不推荐入产房后进行NST，其益处证据不足(I-A) (2) 当存在影响围产结局高危因素时，可以考虑产前和产时NST(-B)。NST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果，一旦明确NST图形为不典型或异常，应立即进行相应处理(-B),SOGC,2007,关于持续监护的观点,SOGC和ACOG的临床指南都指出, 对有不良围产结局高危因素的产妇、间断胎心听诊有异常发现以及羊水粪染者,建议产时连续胎心监护(-A),3.头皮刺激实验,方法：在阴道检查时用手指刺激胎儿头皮的试验，引起