脑出血（9）课件

脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性非外伤性脑实质出血，自发性脑出血 占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致小动脉玻璃样变、纤维素坏死， 深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 发病部位：基底节（壳核）最多见原因见后,病因&发病机制,2. 发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,病因&发病机制,2. 发病机制,CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均一 活动型-形态不规则, 密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状、体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2. 发病机制,图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位-P40 基底节区约70%-最常见壳核 其次：丘脑脑叶脑干（脑桥）小脑齿状核各及脑室10%,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42%（基底节-壳核） 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶、颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,壳核出血常侵犯内囊或破入侧脑室 血液充满脑室系统及蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室 向外损伤内囊 脑桥、小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理,非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部、脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干、小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,壳核&-高血压性脑出血最常见部位 其次是丘脑 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征（内囊） (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节（P40）区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较对侧偏瘫、偏身感觉障碍 同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视 主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍、自发性疼痛和感觉过度 对侧偏瘫 短暂的同向性偏盲 可产生失语症 丘脑痴呆、丘脑语言-言语缓慢不清，重复、发音困难、复述差、朗读正常。,(1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较轻 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,临床表现,尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 可无明显瘫痪, 对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(1) 基底节区出血,脑动静脉畸形-常见原因Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca（运动性）失语摸索等 颞叶出血Wernicke（感觉性）失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位、侧视麻痹 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 去大脑强直-P75，通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3) 脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好 可表现为Fcville综合症、Millard-Guble综合症、闭锁综合症等。P45,临床表现,中脑出血,少见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&共济失调等 构音障碍，吟诗样语言，无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,临床表现,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震，吟诗样语言，构音障碍，无偏瘫 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 外展麻痹、侧视麻痹周围性面神经麻痹、吞咽困难两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF(颈强Kernig征Brudzinski征) 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去大脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,CT检查-首选 圆形或卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,脑出血,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(2d1W): T1WI等或低信号, T2WI低信号 亚急性期(24w): T1T2WI均高信号 慢性期(4w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 可有脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干、小脑梗死 (CT, MRI),(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO) 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) 鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,目的：挽救生命、减少神经功能残疾、降低死亡率、降低复发率 治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；控制血压；防止继续出血；减轻压迫症状；防治并发症,安静卧床2-4周。昏迷及吞咽困难者与鼻饲。镇静剂 重症严密观察生命体征瞳孔及意识变化 保持呼吸道通畅、吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 预防感染、留置导尿、便秘者予缓泻剂，护理，防褥 加强营养，维持水电解质平衡,1. 内科治疗-一般治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)。首先应进行脱水、降低颅压。 降压可导致低灌注、脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(180/100mmHg时降压治疗。降压幅度不宜过大。个体化原则。) 血压180/100mmHg时可不必降压。,脑出血3-5d水肿达高峰。 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因。 目标：ICP70-200H2O 目的：减轻脑水肿，降颅压 皮质类固醇减轻脑水肿、降低ICP(副作用大，不建议使用) 脱水药- 20%甘露醇（最重要的降颅压药），用5-7天 甘油果糖，作用温和，适用于肾功能不全者 20%血浆白蛋白 价格昂贵 利尿药-速尿,(2) 脱水降低颅压,治疗,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,早期(6h)可给予亚低温治疗 至少持续48-72h,(3) 亚低温治疗,治疗,日液体输入量=尿量+500ml 高热、多汗、呕吐、腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,(4) 维持营养及水电解质平衡,治疗,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,(5) 并发症防治,治疗,应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,(5) 并发症防治,治疗,中枢性高热-丘脑下部散热中枢受损， 物理降温 解热镇痛剂无效,(5) 并发症防治,治疗,目的：挽救重症患者生命及促进神经功能恢复 手清除血肿，降低颅压 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,2. 外科治疗,治疗,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等 基底节区出血，壳核出血30ml、丘脑出血15ml 小脑半球血肿量10ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室及脑池受压消失 脑干受压、急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM（动静脉畸形）所致占位效应明显者,(1) 手术适应证,治疗,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2) 手术禁忌证,治疗,小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血),(3) 常用手术方法,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)及心理支持,3. 康复治疗,治疗,预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,四中医辨证论治 辨证要点 1辨中风与头痛 根据临床表现，若以头痛为主者属中医的“头痛”范畴，若出现意识障碍及肢体功能障碍者则属于“中风”范畴。 2辨疼痛性质 因于痰湿者，头重坠如裹；因于肝阳者，头痛而胀；因于虚者，头隐痛绵绵、或空痛。 本病的发生与肝、脾、肾等脏关系密切。因于肝者，多为肝气郁结化火；因于脾者，多为痰浊内生；因于肾者，或为肾虚无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵木，肝阳偏亢。, 治疗原则 急性期常以肝阳暴亢、痰湿上扰神机为主，此时应以祛邪为主，恢复期则根据其辨证或补虚或攻补兼施。 老年患者多以肾阴亏虚为主，治宜滋阴补肾。 常见证候辨证论治 1.肝阳暴亢 证候：头胀痛，头痛多为两侧，头晕目眩，心烦易怒， 面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦。舌质红，苔薄 黄，脉弦或弦细数。 病机：阳气上逆，肝风内动，上扰清窍，迫血妄行。 治法：平肝潜阳。 主方：天麻钩藤饮加减。 药物：天麻、钩藤、牛膝、生石决明、山栀、黄芩、桑 寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤,2.痰浊上逆 证候：头痛