例同种异体原位肝脏移植的体会.ppt

10例同种异体原位 肝脏移植的体会,宋世兵 袁 炯 修典荣 朱建平 王德臣 栾景源 马朝来 侯宽永 张同琳 北京大学第三医院普外科（100083）,异体原位肝脏移植适应征,国外： 各种原因的终末期 肝硬变； 小肝癌（直径小于 厘米）； 代谢性肝病；,国内： 早期大多为肝脏晚 期恶性肿瘤； 目前朝良性终末期 肝病转变；,肝脏移植的治疗效果,西方国家： 年存活率； 年存活率； 总例数超过万例； 最长存活时间：超过年；,我国： 年存活率左右（天津一中心资料） 总例数例（截止到年底）； 最长存活时间近年；,本组资料： 2000.7.312000.12.1我院普外科共进行了10例同种异体原位肝脏移植，其中， 男性： 6 例； 女性： 4 例； 年龄：3463岁； 平均：45.29.3岁,术前诊断 肝炎后肝硬化： 7 例，其中6 例伴有肝癌， 3 例伴有门静脉癌栓； 自身免疫性肝病： 2 例； 暴发性活动性肝炎：1 例； 肝脏功能分级： CHILD A: 4 例； B: 4 例； C：2 例；,供体一般资料,所有供体均为男性； 年龄：2139岁； 血清学检查无肝炎等传染性疾病； 热缺血时间：1.86分钟 平均：3.261.28分钟； 冷缺血时间：300600分钟 平均：479113分钟；,供体切取：,剑突至耻骨联合及双肋下大“十”字切口； 腹主动脉插管：2000ml温度为04的 肾脏保存液； 门静脉插管：1000ml温度为04的肾脏 保存液1000ml UW液； 切下供肝：胆总管十二指肠上水平； 门静脉齐脾静脉汇合处； 肝动脉腹腔动脉起始处； 肝上下腔右心房处； 肝下下腔右侧肾上腺水平； 保存于2000ml UW液中，04；,供肝的修剪,04的UW液中修剪； 肝动脉各分支均保留，不结扎； 门静脉修剪整齐； 胆总管不要游离过度，1 厘米长即可； 肝上及肝下下腔静脉各小分支均仔细结扎； 肝左、右三角韧带务必结扎；,肝上、肝下下腔静脉对端吻合 10 门静脉对端吻合 10 肝动脉对端吻合 9 供肝肝动脉延长后与腹主动脉吻合 1 胆管对端吻合置T管 10,供肝受体肝各管道吻合方式：,10例OLT病人术中情况（一）,10例OLT病人术中情况（二）,手术时间（分） 冷缺血时间（分） 无肝期（分） 范围 450720 300600 70180 平均 55478 479113 10641,出血量（ml） 输血量（ml） 范围 8008000 4009200 平均 39402248 36402711,10例OLT病人术中情况（三）,结果,本组10例OLT病人，术后2例死亡，8例存活； 死亡2例：第一例于术后8天死于胸腔出血，失血性休克；第10例术后10天死于呕吐后误吸所致的呼吸骤停； 本组第二例OLT病人到目前为止已经存活130天；,术后早期并发症（1）,胸水 腹水 肺炎 肺不张 褥疮 10/10 9/10 7/10 5/10 2/10 大 2 3 中 5 1 小 3 5,10例OLT病人术后早期并发症（2）,腹腔出血 胸腔出血 动脉血栓 排异 2/10 2/10 2/10 7/10 注： 2例胸腔出血分别由胸腔穿刺和肝 穿刺活检引起； 急性排异均经激素冲击或更换免疫抑制 剂后控制； 动脉血栓经股动脉穿刺溶栓后治愈；,讨论（1）,同种异体原位肝脏移植手术关键： 供肝热缺血时间尽可能短； 手术过程中病人生命体征要平稳； 供肝及受体的门静脉、肝动脉长度合适； 所有的管道吻合要一次成功； 供肝植入前充分止血；,讨论（2）,肝动脉吻合的注意点： 长度合适； 间断缝合，间断缝合的针距一定要均 匀； 供肝及受体动脉均做喇叭口； 分支预留作冲洗及观察血流恢复情况； 术后每日作彩超观察血流情况；,讨论（3）,OLT 适应症问题： 国外：良性终末期肝病为主； 国内：目前以晚期肝癌为主； 我国肝癌发病率高，8090%合 并肝硬变；肝移植较切除有较高的治愈 率及较低的手术风险； 起步阶段以肝脏晚期恶性肿瘤为佳；,讨论（4）,术后三日的处理要点： 大量利尿，液体负平衡； 尽早恢复饮食； 尽早脱离呼吸机，鼓励咳痰； 胸水尽可能不作穿刺处理，除非影响 呼吸； 抗凝问题； 早日促进胃肠功能恢复，轻度腹泻有益；,讨论（5）,急性排异问题： 文献报道发生率2070%； 本组：70% 诊断：症状，肝脏功能检查异常 肝穿刺； 鉴别：药物中毒，急性肝炎；,存在的问题（1）,本组有较高的急性排异发生率； 药物使用不当？ 诊断标准？,存在的问题（2）,肝癌病人行OLT后辅助治疗问题： 今后相当长一段时间我国肝脏移植还是要以 晚期肝癌病人为主要适应症； 国外经验不多； 移植后肿瘤复发是造成病人死亡的主 要原因，术后化疗不但必要，