例慢性主动脉夹层致主髂动脉闭塞的腔内治疗.ppt

2例慢性主动脉夹层致主髂动脉闭塞的腔内治疗,佛山市一医院血管外科 罗灿华,因主动脉夹层导致动脉真腔狭窄改变较为常见。但造成腹主、髂动脉血流完全中断、阻塞的并不多见。在急性期，这种改变常可通过“主动脉带膜支架腔内隔绝手术”使闭塞的真腔得以复通。在慢性期，手术变得较为困难。近年来，我科手术治疗了2例，现报告如下：,例1,男，56岁，因左足静息痛2周于2013-12-6日入院。3年前因右下肢缺血，在外院行右大腿截肢术。 体查:左下肢冰冷、轻度发紫、左股动脉无博动 CTA检查示：b型夹层动脉瘤,腹腔干从真腔发出 肠系膜上动脉从真腔发出,双肾动脉从真腔发出 肾动脉开口以下腹主动脉闭塞,b型夹层动脉瘤假腔已闭 肾下腹主双髂闭塞左股血栓,左股浅动脉始段血栓（累及股深） 国动脉及其分支闭塞（血栓形成）,诊断,左下肢严重缺血 慢性b型夹层动脉瘤(假腔已闭血栓形成) 肾动脉开口以下腹主、双髂闭塞（真腔受压，假腔血栓形成） 左股总、浅、深动脉始段闭塞，左国及其分支闭塞（血栓形成）,治疗方案,目的：恢复左下肢血流，解决左下肢静息痛 腔内vs传统开刀手术：对主髂闭塞段处理采用腔内手段（不用开腹、微创。动脉壁曾发性夹层撕裂，不利于对动脉进行分离和吻合）；对股总、浅、深动脉内血栓的处理在经左肱动脉插入的导丝导管可由上向下通过主髂动脉闭塞段的情况下首选腔内（微创、便利）。否则，采用切开取栓（即使VIABAHN可用于跨髋关节、但股深开口受影响时不宜使用。切开穿刺股动脉可向上插入导丝、导管帮助完成通过主髂动脉闭塞段后，可较为方便地在切口再由上向下穿刺股动脉，对国动脉病变进行处理）。对国动脉病变的处理可用插管溶栓或取栓治疗,经左肱动插入鞘管到腹主造影 由上向下不能通过主髂动脉，取左腹股沟 区切口暴露左股总动脉，由下向上插入 鞘管、导丝和导管通过主髂动脉闭塞段,用球囊扩张主髂动脉闭塞段 扩张后通道回缩，造影剂通过困难,于主髂动脉闭塞段置入支架后造影 切开左股总动脉取出股总、浅、深动脉 内血栓,主髂动脉支架内血流通过良好 左股动脉血流通畅,术中于左国动脉闭塞段插入溶 栓管，术中溶栓后造影，仍见 有较多残留血栓，留置溶栓管， 术后溶栓用。,治疗效果: 术后左足痛消失，皮温变暖,例2,男，69岁，因右下肢间歇性跛行2年，右足静息痛1个月于2012-12-3日入院。体查:右下肢冰冷、右股动脉无博动 CTA检查示：b型夹层动脉瘤,破口及假腔大、真腔细 右髂动脉开口于真腔，但腹主 动脉真腔及右髂动脉内已形 血栓而发生闭塞,诊断,右下肢严重缺血 慢性b型主动脉夹层 腹主动脉真腔闭塞（受压闭塞，继发血栓形成) 右髂动脉闭塞（右髂动脉开口于腹主真腔，因血流中断继发血栓形成）,治疗方案,目的：恢复左下肢血流，解决左下肢静息痛。同时隔绝第一破裂口 腔内vs传统开刀手术：对主髂闭塞段处理采用腔内手段（不用开腹、微创。动脉壁曾发性夹层撕裂，不利于对动脉进行分离和吻合）,从右股动脉处由下向上困难 改从经左肱动脉入路，将鞘管插入到 腹主动脉真腔内造影，见腹主动脉真 腔在双肾动脉开口以下闭塞,从左股动脉插入导丝标志假腔 由上向下插入导丝和导管通过主髂 闭塞段，用球囊扩张，打开一条经 百髂动脉进入主动脉真腔的通路,经以上通道行腔内隔绝术 在此通路上置入裸支架后造影-通畅,右髂动脉开通，双髂动脉有血流 腹主动脉真假腔内有血流，双髂 动脉显影,治疗效果,术后症状消失，双下肢皮温暖，恢复顺利出院,术后查胸主动脉真腔增大 腹主动脉真腔开通,讨论,2例病人均因主动脉夹层造成主髂动脉完全闭塞，造成下肢缺血。其中第1例发生右下肢坏疽在当地截肢后仍未诊断出有主动脉夹层存在。 对于由急性b型主动脉夹层引起的主髂动脉真腔闭塞的病人，往往在行腔内隔绝术后，因假腔压力降低，真腔压力增大，闭塞的真腔因此可开通。但本组2例病人均属慢性期，血管腔内血栓机化变硬，动脉内膜增厚变硬，使其在用球囊扩张后仍会回缩，需要置入支架才能维持通畅。 2例病人均采用23点穿刺才能通过主髂动脉闭塞段，手术效果良好，恢复顺利