西山医院后路椎间盘镜微创项目启幕式讲义课件

腰间盘突出症的 后路椎间盘镜微创治疗,蓬莱市西山医院 2012年11月,腰椎间盘突出症的定义,腰椎间盘突出症：主要是因为椎间盘各组成部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后（侧）方或椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生腰腿痛，麻木等一系列临床症状。,椎间盘的解剖构成,椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。上下有软骨板，是透明软骨覆盖于椎体上。上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周。纤维环的纤维束相互斜行交叉重叠，使纤维环成为坚实的组织，能承受较大的弯曲和扭转负荷。,吸收震荡,纤维环损伤衰老的早期,椎间盘突出衰老的结局,椎间盘突出根据严重程度可分为,膨出型,突出型,脱出型,游离型,疾病的发展趋势, 有轻到重,椎间盘突出=坐骨神经痛,腰椎间盘突出产生疼痛机制,1. 神经机械压迫 压应力对神经可产生直接的机械效应和通过损害神经血液供应而产生间接效应。缺血对神经传导功能的影响更甚于压力本身,神经受压产生的机械效应包括神经纤维变形,神经根比周围神经对压迫更加敏感,在一定压力作用下,神经根的动脉血流终止,静脉瘀血所致毛细血管逆流是神经根压迫综合征的一个重要病理生理机制。,腰椎间盘突出产生疼痛机制,2 神经体液变化 生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起重要作用,这些物质可兴奋分布区在皮肤、骨关节和肌肉中机械刺激敏感的和类伤害性传入纤维,损伤不但造成这些神经肽类物质的释放增加,造成和促进损伤区的炎症和组织增生修复,而且这些神经源性炎症介质还可直接刺激损伤区外周伤害性感受器,从而导致疼痛的易化和发生。,腰椎间盘突出产生疼痛机制,3 炎性反应 腰椎间盘突出症受压的神经根或脊神经节都伴有不同程度的炎性反应,炎症介质来源于退行性变化的椎间盘中的许多物质:如乳酸、糖蛋白、氢离子等来源于神经根周围局部炎性反应组织所释放的内源性化学物质，包括缓激肽血清素、组胺、乙酰胆碱、前列腺素1、2和白三烯等均有炎性反应的致病作用,这些物质可刺激敏感的和类传入纤维,神经根损伤区周围的炎性介质可刺激神经根或神经根鞘。因此,椎间盘破裂后伤害性物质释放出来,即使在没有突出椎间盘的直接压迫下,也可导致坐骨神经痛。,腰椎间盘突出产生疼痛机制,4神经根粘连 腰椎间盘纤维环破裂、髓核脱出,致局部组织破坏和物质释放引起的炎症,髓核组织中粘多糖和 蛋白造成的局部自身免疫反应,神经根受压水肿引起的创伤性炎症。久之神经根与破裂突出物发生粘连和纤维化,神经缺血刺激硬膜囊、神经根及纤维环外部的窦神经引起疼痛。,疾病原因,1、腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便。 2、腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出 3、突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 4、腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而 促使已退变的髓核突出。 5、职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出,临床表现,1. 前驱症状 (1) 急性腰痛：往往由轻微的动作所诱发。经过卧床休息或服些止痛药物，可自愈。 (2) 腰背痛反复发作：提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。 (3) 慢性持续性腰痛：反复发作的急性腰痛病史，逐渐转成持续性腰痛。 (4) 颈腰综合征：颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢、胸部放射,临床表现机理,1. 腰背痛 疼痛主要在下腰背部或腰骶部，因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。 2. 下肢放射性疼痛 由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，所以患者多有坐骨神经痛。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。咳嗽、喷嚏及大小便时下肢放射痛加重。 3. 麻木及感觉异常 4. 肌肉瘫痪 神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。,临床表现机理,5. 间歇性跛行 椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿，行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。 6. 脊柱姿势改变 侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。 7. 马尾综合征 中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。,腰间盘突出症,神经系统表现,体征表现,1. 步态：身体前倾而臀部凸向一侧，且表现为跛行。 2. 脊柱运动受限：疼痛限制了脊柱的活动。 3. 压痛点：椎旁可有明显的压痛点，疼痛沿坐骨神经向下肢放射。 4. 下肢肌肉萎缩肌力下降：可因废用性萎缩，或由于神经根受压所致。 5. 腱反射改变：膝腱和跟腱反射出现减弱、消失和亢进。,特殊体征 (1) 直腿抬高试验：腰部及小腿外侧有放射性疼痛为阳性。 (3) 直腿抬高加强试验：又称Bragard征，当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。 (5) 仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。 (6) 压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1-3分钟，使椎管内压增高，腰及下肢出现疼痛时为阳性。 (7) 屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部，腰及下肢出现放射性疼痛,辅助检查,X线检查 CT优点 目前，CT已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断椎间盘突出的准确率为83%100%1012，且为非侵入性检查，具有无痛苦、无并发症和后遗症等优点，故常受到欢迎。而且CT可明确椎间盘突出的方向，这对于临床医生解释临床体征和制定适当的治疗方案是相当实用的。 MRI检查 20世纪80年代，核磁共振开始用于临床，MRI不受骨髓影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤、无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘突出症的形态学改变，明确椎间盘突出的各种类型及其与周围结构的关系。,鉴别诊断,(1)椎体滑脱。 (2)脊柱肿瘤 (3)脊柱结核 (4)椎管狭窄症 (5)软组织损伤 (6)股骨头缺血性坏死 (7)脊髓型颈椎病 (8)第3腰椎横突综合征,腰间盘突出症,急性损伤： 负重时 间盘受力不均 纤维环破裂,扭、挫、闪,盘内压力过大,髓核突出,刺激、压迫脊神经或脊髓,神经痛症状,腰间盘突出症,慢性劳损,久坐、缺少运动,加重间盘及周围韧带退变,间盘突出,充血 水肿,神经根受刺激或压迫,神经痛症状,椎间盘突出症传统治疗 大透视,1、开放手术治疗 2、传统保守治疗 3、疼痛介入治疗 4、微创手术治疗,按治疗方法基本可概括为四大类,胶原酶,激光,射频,臭氧,MED,椎间盘镜技术,开放手术,等离子,经皮切吸,BTwin,髂骨进行融合,外加经皮固定,人工椎间盘置换,人工髓核置换,传统保守,口服止痛药物,推拿按摩,牵引,局部封闭,物理治疗 运动疗法,处理几乎所有 的椎间盘突出,增生骨质,椎管狭窄,神经孔狭窄,钙化的,针灸,卧床休息,开放手术,脊柱内窥镜,疼痛介入,YESS,传统开放手术,常规开放手术包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。由于椎间盘的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成椎体术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数病人惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢？这一直是医学界的一大难题。,传统技术的局限性,实际上大部份病人都是膨出、突出、脱垂、拖到无法耐受时才就医，一般都有纤维环撕裂，髓核脱垂甚至游离，并已神经粘连，靠消融等盘内减压的方式根本不能解除神经的压迫，更不用说还有许多病人合并有骨性增生以及狭窄。,我们大家都回想下我们近十年所用的例如溶解、汽化、毁损、臭氧、热凝等各种介入手段， 共性在于目标盲目，内置情况不可视，属于盘内间接减压，范围不可控，治疗程度无客观评价标准。残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，最主要的是这些所有的介入疗法，都是盘内减压，治疗后影像并没有大的改变，也就是说突出的部分还是存在，达不到椎间盘摘除的目的。解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，所以复发率高，远期疗效差。,治疗椎间盘突出的高科技武器,后路椎间盘镜手术系统,德国后路脊柱显微内镜系统,产品组成之椎间盘镜、摄像光源系统,摄像主机,用于拍摄图像具备影像动态捕捉、存储、USB转出功能,产品组成之椎间盘镜、摄像光源系统,冷光源,卤素灯 220V/250W 色温 4800K 寿命50小时 氙灯 24V/180W 色温 5600K 寿命500小时,用途：选用高色温的氙灯作为发光源，通过光纤连接到内窥镜,为手术提供足够的照明。,液晶监视器,产品组成之椎间盘镜、摄像光源系统,分辨率 640480点(VGA) (750电视线可供选择) Y/C输入端子,用途：显示内窥镜的图像，供医生监视手术部位,四、产品组成之（一）器械部分,扩张管,规格：（5.28.812.514.616.818）mm 用途：用于逐级扩张剥离,四、产品组成之（一）器械部分,规格：18mm 用途：建立工作通道,工作套管,产品组成之椎间盘镜、摄像光源系统,椎间盘镜,特点：镜管直径细，仅为3mm； 视场角（镜头所能覆盖的范围）大， 85； 带有国际标准目镜口。,摄像头、接口,（接口有变焦和定焦两种）,用途：连接摄像机与内窥镜，调整焦距，可使传送到 监视器上的图像清晰或改变大小。,产品组成之椎间盘镜、摄像光源系统,四、产品组成之（二）固定装置,四、产品组成之（一）器械部分,曲线剪,规格： 用途：切开纤维环,四、产品组成之（一）器械部分,枪钳,规格：3mm、5mm，有直口枪钳和斜口枪钳两种 用途：用来咬除影响手术视野的椎板、黄韧带,四、产品组成之（一）器械部分,神经牵引器,四、产品组成之（一）器械部分,神经钩,四、产品组成之（一）器械部分,骨刀,四、产品组成之（一）器械部分,负压吸引管,四、产品组成之（一）器械部分,髓核钳,规格：38、46、2mm，有直头、直头带齿、上弯头三种 用途：夹取髓核及其他组织,术前C型臂准确定位,脊柱旁小切口,内窥镜下椎间盘切除,椎间盘突出部分被刮勺压出,椎间盘突出部分用髓核钳取出,视频监视下手术确保安全,椎间盘镜腰椎间盘摘除术,Foley和Smith在1997年开展了该项技术,各种文献报