TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用.ppt

teg血栓弹力图在心血管疾病中的应用,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,简述,血栓弹力图(thrombelastography , teg) teg用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。 它实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。,1948年由德国人harter发明 1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。 1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以teg为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。,teg的历史：,2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验plateletmapping上市，为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。,简述,现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标，指导成分输血、用药。 同时，广泛用于指导冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果等方面。 仪器来自haemscope公司，其检测报告全球通用。,2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用 2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测, 在我国的使用：,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,标准的止血程序 血块的生命,开始(凝血因子),血小板血填充 纤维蛋白织网(fib),血块形成,成熟的血块结构(血小板),血块消融(纤溶),血块消失,时间,凝血监测-teg系统,血块形成速率 血块强度 血块稳定性,止血 状态,监测完整血块程序,检测: 血块强度 / 时间 (分钟),teg 血栓弹力图 原理,teg记录的原理 承载血标本的测试杯以445的角度和每9秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成teg曲线。,teg 血栓弹力图 样本监测的动力学,(cup and tracing animation),teg 描记和血块进展,teg 系统反应整个的凝血过程 血块发展的连续监测 产生与每个阶段相关的参数,时间 (分钟),时间,最大血块形成(血小板),血块消融(纤溶),血 块 形 成,血 块 消 失,开始(凝血因子),血小板填充 纤维蛋白织网(fib),r,ma,epl,angle,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,teg参数,（一）r时间 1、r时间是血样放在teg分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常68min。 2、r时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。,（二）k时间 （r+k正常为1012min） 1. 从r时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间； 2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率； 3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长k。,（三）角度 1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为5060 2. 角度与k时间密切相关，影响因素均为fg和plt 3. 角度不受极其低凝状态的影响，较k时间更全面,（四）最大幅度ma 1. 正常值为5060mm 2. ma反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性； 3. 主要受fg及plt（质量、数量）影响， plt的作用要比纤维蛋白原大,（五）a 1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，a值用单位mm来计量； 2、ma值在确定前与a值相等； 3、ma值确定后a值测量血凝块溶解的信息。,（六）tma时间（time to ma） 1. 从凝血开始至ma值确定所需用的时间 2. tma包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。,（七）g 1. 血凝块强度，即最大切应力强度； 2. g = 5000a/(100-a)，用单位d/sc来计量； 3. g值在ma值确定的同时也被确定。,（八） e（弹性常数） 1. e是标准化的g，作为一个弹性常数； 2. emx是最大振幅时的e： emx=（100 ma）/（100-ma）；,（九）tpi（血小板动力学指数） 1、tpi = emxk 2、tpi = thrombodynamic potential index，血凝块动力潜能指数： 6 低 ； 6 正常 15 ；15 高,（十）epl（estimate percent lysis ） 1. 预测在ma值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比 2. epl= (ma-a30)/ma100%,（十一）cl30 1. 测量在ma值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比。 2. cl3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。 3. cl30=100(a30/ma),（十二）ly30 1. ma值后30分钟血凝块幅度减少速率； 2. ly307.5% 意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来纠正。,（十三）ci（凝血综合指数） -3 低凝 ， - 3 正常 +3 ， +3 高凝,（十四）a60 1. 从ma后60min的振幅，测量凝血块的溶解 2. 正常值 = ma - 5mm,（十五）ttl 1、ttl = time to lysis 溶解时间 2、指从ma确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所经过的时间,teg常用参数,概括,通过一个监测看全部凝血过程 血块强度随着时间发生变化 通过参数定义凝血过程 血块形成速率 (r, k, angle) 血块强度 (ma) 血块消融 (ly30) 说明-参数在 teg 诊断树的应用 基于以下作出临床诊断: 凝血全貌的快速数据 病人状态 临床经验,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,凝血检测能看到什么?,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,teg 反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),以高岭土样本为例,监测止血程序,程序 止血 测试,pt aptt,出血时间,d-dimer 纤维蛋白降解产物,血小板计数,凝血 状态,teg检测与常规实验室检测的区别,teg 指导凝血诊断和血制品管理,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,美国麻醉医师协会2006新版输血指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2005输血和麻醉成分血治疗指南,大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会 2005输血和麻醉成分血治疗指南,2008英国血小板输注指南 英国血液学标准委员会(bcsh),节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20x109/l至10x109/l。预防性输注可进一步降低至5x109/l，但需具备精确计数血小板的常规方法。 2 遵照血小板使用规程（上述）。 3 局部审核血小板输注的使用。 4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（shpilberg, 1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会,2008英国血小板输注指南 英国血液学标准委员会(bcsh),节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9 cpb患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12 外科出血尽早处置。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会,thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery 心外科的输血在teg指导下减少,shore-lesserson l, et al. anesth analg. 1999; 88:312-9,随机对照 心外病人 只针对手术病人,p 0.05 ctd = chest tube drainage ffp = fresh frozen plasma rbc = red blood cells,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别及应用 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,teg肝素酶对比检测,含有肝素酶,普通试杯,肝素酶杯,teg检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (kh) 黑色 = 只有kaolin (k),r 值 kh = k 提示没有肝素存在/肝素无效,r 值 kh k 提示有肝素存在,teg检测肝素的存在,r 值 kh 20,普通杯r值2倍肝素酶杯r值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (kh) 黑色 = 只有kaolin (k),royston d and von kier s. british journal of anaesthesia 2001.86:575-578 .,reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (cpb) 体外循环术中用teg肝素酶检测使凝血因子的使用减少,prospective, randomly controlled study cardiac surgical patients,p 0.05 ctd = chest tube drainage ffp = fresh frozen plasma,各类肝素检测方法比较,teg的发展概述 teg原理 teg参数 teg与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途 血小板图检测及临床用途,常规抗血小板治疗的监测,血小板聚集试验(platelet aggregation test,pagt), 出血时间(bleeding time,bt) 血小板计数 缺点： 1.手工聚集试验和bt测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差,血小板图检测,在半小时左右检测： 1.阿司匹林或氯吡格雷疗效 2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用gpiib/iiia的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全 3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗,aspirin阿斯匹林,clopidogrel (plavix)波立维 dipyridamol (persantine)潘生丁 gpiib/iiia 抑制剂 (reopro, aggrastat, integrilin),plateletmapping 检测示意图,a 激活剂f adp adp 激活剂 aa aa 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,kaolin,plateletmapping 血小板图检测图形,kh,adp,a,kh,adp,a,makh,maadp,maa,血小板图检测,测定抑制的程度,选自teg软件中的血小板图接轨示意图,% inhibition = 100% - % aggregation,血小板图检测结果评估顺序,1.药物对血小板的抑制程度 2.r值 3.ma值 4.a样本的ma,血小板图结果临床意义,1.药物对血小板的抑制程度 不敏感：75% 2.凝血酶激活全部血小板样本（ck或ckh） r值65mm 治疗建议：调整药物剂量 4. 纤维蛋白激活样本（a) 20mm时纤维蛋白原定