课件：中医辨证.ppt

中医外科疾病的辨证 姚 睿 智,外科疾病辨病的意义 辨识具体的疾病：每一疾病其发生、发展、转归和预后都有一定的规律性。 认识和掌握疾病的现象、本质及其变化规律，并通过与相关疾病进行鉴别诊断，判断其转归和预后。 外科诊疗必须：辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。,做到正确辨病的基础 扎实掌握中医的基础理论及外科疾病的发病特点：外科疾病临床表现的特殊性 全面认真详细的诊察是正确辨病的关键：取得辨病的重要依据 通过临床经验的积累可以提高辨病的水平 具备西医学及相关检查知识是准确辨病的重要条件,外科临床辨病的程序 详询病史：获得提示诊断的关键线索 全面体检：获得正确辨病的重要依据，避免漏诊或误诊 注重局部：局部症状和体征是外科疾病的主要表现特点 选用新技术和必要的辅助检查：提供更客观真实的辨病依据 综合分析：是正确辨病的客观要求和专业素质,阴 阳 辨 证 阴阳辨证是八纲辨证的总纲，也是外科疾病辨证的总纲。 历代医家均重视阴阳辨证的重要作用。 疡医大全论阴阳法：凡诊视痈疽，施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。,从局部证候进行阴阳辨证,从发病情况进行阴阳辨证,阴阳辨证注意点 局部和全身相结合：以局部症状为主，从整体出发，全面了解分析作出判断。 辨别真假：既要着眼局部，又要深入分析，辨清疾病的实质。 消长转化：与病位深浅、邪毒盛衰、疾病自身转化、治疗转化有关。 半阴半阳证：不属于阴证或阳证，而是介于两者之间的证候表现者。,外科三焦辨证:按外科疾病发生的部位，分为上、中、下三个部位进行辩证的方法。 清高锦庭疡科心得集： 盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。 外科部位辨证的思想是以上中下三个部位作为探讨外科疾病共同规律的出发点，结合其他辨证方法，完善外科辨证，从而有效指导施治。,部 位 辨 证,部位辨证特点,经 络 辨 证 经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道。 依据病变所在经络与相关脏腑的联系规律，判断疾病的传变。 依据局部症状循经了解病变所在脏腑的功能。 依据病变所在的经络气血状况判断疾病发展转归及预后。,人体各部经络所属,人体各部经络所属,五官经络所属 乳部经络所属,十二经络气血与疾病转归,指导循经用药,局 部 症 候 辨 证,肿：是由各种致病因素引起经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症候。 痛：气血凝滞、阻塞不通引起的局部症状。 痒：风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，致皮肉间气血不和；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养而成的自觉症状。 麻木：气血失调，或毒邪炽盛，以致经脉阻塞、气血不达而成的自觉症状。 脓：邪热在皮肉之间蒸酿气血致热胜肉腐所化生的病理产物，疮疡出脓是正气载毒外出的现象。 溃疡：一切外科疾病溃破的疮面。,局 部 辨 证 辨 肿 辨肿的性质： 热:肿而色红,皮薄光泽,焮热疼痛,肿势急剧。 （阳证疮疡，疖疔初期、丹毒） 寒:肿而木硬,皮色不泽,苍白或紫暗,皮肤清冷,常伴痠痛,得暖则舒。 （冻疮、脱疽） 风:发病急骤,漫肿宣浮,或游走不定,不红微热,轻微疼痛。（痄腮、大头瘟） 湿:皮肉重垂胀急,深按凹陷不起,浅则光亮如水疱, 破流黄水,浸淫皮肤。（股肿、湿疮）,辨肿的性质： 痰:肿势软如棉,或硬如馒,大小不一,形态各异,无处不生,不红不热,皮色不变。（瘰疬、脂瘤） 气:皮紧内软,按之凹陷,手起即复,不红不热,常随喜怒消长。（气瘿、乳癖） 瘀血:肿而胀急,发展较快,色初暗褐,后转青紫,渐黄消退。或血肿染毒,化脓而肿。（皮下血肿） 脓肿:肿势高突,皮肤光亮,焮红灼热,剧烈跳痛,按之应指。（乳痈、肛痈） 实：肿势高突，根盘收束。（正盛邪实） 虚：肿势平坦，根盘散漫。(正虚不能托毒),肿的病位与形色,局部辨证 辨肿块结节 肿块:体内较大或体表显而易见的肿物包块。 结节:体表皮肤或皮下组织较小而触之可及的肿物 辨肿块 大小：注意肿块覆盖物的厚度，或哑铃状及其他形状，体表虽小体内却大。 变化：囊性变或出血性肿块随时间而增大。 形态：扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状、不规则形。 质地： 良性：表面光滑、包膜完整。 恶性：表面粗糙，或凹凸不平，形状不一。,辨肿块的质地 恶性肿瘤、骨瘤：坚硬如石。 脂肪瘤：柔软如馒。 囊性肿块:按之柔软,张力大时光滑坚硬有弹性。 辨肿块的活动度 皮内肿块：随皮肤提起，推移肿块皮肤受牵扯 皮下肿块：在皮下移动，无牵拉感。 *良性：活动度多较好 *恶性：活动度较差,辨肿块的位置 蔓状血管瘤：多呈哑铃状，可能外小内大，深层侵犯骨间隙或内脏间隙。 腱鞘、腘窝囊肿，肌肉内肿块：随肌肉收缩显露或隐蔽。 腹部肿块： 腹壁：平卧位抬头，可清楚触及肿块 腹腔：不能触及者在腹肌下在或腹腔 *多需借助仪器检查以助确诊,辨肿块的界限与周围组织的关系 良性、非炎症性:边界明显。 恶性：浸润性生长，无明显边界。 炎性、良性肿块合并感染或恶变：边界由清楚演变为不清楚。 辨肿块的疼痛 良性肿块多无疼痛，恶性肿块初期亦多不痛。 肿块合并感染,良性肿块压迫,恶性肿块中后期破溃或压迫,可出现疼痛。,辨肿块的内容物 肉瘿(囊性变)：淡黄色或咖啡色液体。 水瘤(淋巴管瘤)：无色透明液体。 胶瘤(腱鞘囊肿)：淡黄色粘冻状液体。 结核性脓肿：稀薄暗淡夹有败絮状物质。 脂瘤(皮脂腺囊肿)：灰白色豆腐渣样物质 *肿物性质未明确者，有时需穿刺吸取或手术活检病理检查证实。,辨结节：大者为肿块，小者为结节。 形态:大小不一,多呈圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起。 疼痛:多伴感染。 良性:生长缓慢、不红不肿。 *不明原因且增大较快者:应尽快手术并作病理检查,局部辨证 辨痛 辨疼痛的原因 热:皮色焮红,灼热疼痛,遇冷痛减。（阳证疮疡） 寒:皮色不红,不热痠痛,得温痛缓。（脱疽） 风:痛无定处,走注甚速,遇风则剧。（行痹） 气:攻痛无常,时感抽掣,喜缓怒甚。（乳癖） 湿:痛而酸胀,肢体沉重,按之凹陷或糜烂流滋。（臁疮、股肿）,辨疼痛的原因 痰:疼痛轻微,或隐隐作痛,皮色不变,压之酸痛。（脂瘤、肉瘤） 化脓:肿势急胀,痛无休止,如同鸡啄,中 软应指。（疮疡成脓期） 瘀血:初起隐痛,胀痛,皮色不变或暗褐,继见皮色青紫瘀斑。（创伤或创伤性皮下出血。）,辨疼痛的类别： 卒痛：突发痛剧。（急性疾患） 阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。（石淋） 持续痛：痛无休止，持续不减，连续不断。（疮疡初起与成脓、脱疽）,辨疼痛性质： 刺痛：痛如针刺。（多在皮肤，蛇串疮) 灼痛：痛而烧灼。(多在肌肤，疖、颜面疔、烧伤) 裂痛：痛如撕裂。（多在皮肉，肛裂、手足皲裂) 钝痛：疼痛滞缓。（多在骨与关节间，流痰) 痠痛：痛而痠楚。（多在关节间，鹤膝痰) 胀痛：痛而紧张，胀满不适。（血肿、癃闭） 绞痛：痛如刀割，发病急骤。（多在脏腑,石淋） 啄痛：痛如鸡啄，伴有节律性。（多在在肌肉，阳证疮疡化脓阶段) 抽掣痛：痛时扩散,伴有放射痛。(多见于岩证晚期),疼痛与肿结合辨证 先肿后痛：病在肌肤浅表。（颈痈） 先痛后肿：病在筋骨深处。（附骨疽） 痛发数处,肿胀并起,或先后相继:流注、流痰 毒邪渐聚：肿势蔓延，痛在一处。 毒邪四散：肿势散漫，无处不痛。 肿块坚硬,推之不移,不痛微痛,日久掣痛：岩,局部辨证 辨痒 辨痒的原因： 风:走串无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性。(牛皮癣、白疕、瘾疹) 湿:浸淫四窜,黄水淋漓,最易沿表皮蚀烂、越腐越痒,多为湿性(急性湿疮):或有传染性(脓疱疮)。 热:皮肤隐疹,焮红灼热作痒,或发于暴露部位,或遍布全身,甚则糜烂滋水淋漓,结痂成片,常不传染。（接触性皮炎）,辨痒的原因： 虫淫:浸淫蔓延,黄水频流,状如虫行皮中,其痒尤甚,最易传染。(癣、疥疮) 血虚:皮肤变厚、干燥脱屑,很少糜烂滋水。(牛皮癣、慢性湿疹),病变过程辨痒 肿疡作痒： 有头疽、疔疮初起,肿势平坦,根盘散漫, 脓犹未化作痒:毒势炽盛,有发展之势 疫疔只痒不痛:病情尤重 治疗后局部根脚收束,肿痛已减,余块未消作痒: 毒势已衰,气血通畅,有消散之势 溃疡作痒： 肿痛渐消,患部突发奇痒:脓区不洁,或汞、砒,敷贴膏药致皮肤过敏 脓流已畅,四周余肿未消,或腐肉已脱,新肌渐生,皮肉微痒:将收口佳象,局部辨证 辨麻木 疔疮、有头疽坚肿色褐,麻木不知痛痒,伴较重全身症状:毒邪炽盛,壅塞脉道,易致走黄内陷。 脱疽早期患肢麻木冷痛:气血不运,脉络阻塞,四末失养。 麻风病皮肤增厚,麻木不仁,不知痛痒:气血失和。,局部辨证 辨脓 辨脓的有无： 有脓:按之灼热痛甚，肿块中软应指。 无脓:按之微热,痛势不甚,肿块仍硬,指起不复。,脓成的特点： 疼痛 #阳证脓疡:按之灼热痛甚,拒按明显。年老 体弱,应激力差,痛感缓和。 #阴证脓疡:痛热不甚,酸胀明显。 肿胀 #表浅:皮肤肿胀,皮薄光亮。 #深部:皮肤变化不明显,但胀感较甚。 温度 阳证疮疡:局部皮肤温度增高。 硬度 肿块已软，随手而起。,确认成脓的方法： 按触法:波动感（应指）。 透光法:适用于指、趾甲下积脓。局部见深黑色阴影。 点压法:适用于脓液少的手指部脓肿。以大头针点压测得局限性剧痛点。 穿刺法：适用于深部脓肿。 B超:可准确定位并确定大小,并引导穿刺切开。,辨脓的部位深浅：,辨脓的形质、色泽、气味： 辨脓液的形质 稠厚:元气充足 淡薄:元气多弱 先黄稠厚脓液,后黄稠滋水:将敛佳象 稠厚转稀薄:体质渐衰,一时难敛。 脓成日久不泄,一旦溃破,其色不晦,其气不臭:脓虽多未为衰败之象 脓稀如粉浆污水,或夹有败絮状物质,色晦腥臭:气血衰竭败之象,辨脓的形质、色泽、气味： 辨脓液的色泽 黄白质稠,色泽鲜明:气血充足 黄浊质稠,色泽不洁:气火有余,尚属顺证 黄白质稀,色泽洁净:气血虽虚,未为败象 绿黑稀薄:蓄毒日久,有损筋伤骨可能 夹有瘀血色紫成块:血络损伤,辨脓的形质、色泽、气味： 辨脓液的气味 略带腥味,其质稠:顺证 腥秽恶臭,其质薄:多为逆证,常是损骨透膜之征,难治,局部辨证 辨溃疡 辨溃疡的色泽 阳证:疮面红活鲜润,脓液稠厚黄白,腐肉易脱,新肉易生,疮口易敛,知觉正常。 阴证:疮面灰暗,脓液清稀,或时流血水,腐肉不 脱,或新肉不生,疮口经久难愈,不知痛痒。 走黄之象:疮顶突然陷黑无脓,四周皮肤暗红,肿势扩散。 虚陷之征:疮面腐肉已尽,脓水灰薄,新肉不生,状如镜面,光白板亮。,辨溃疡的形态 化脓性:疮面边沿整齐,周围皮肤为微红,口大底 小,内有少量脓性分泌物。 压迫性(缺血性):初期皮肤暗紫,很快变黑坏死,滋水液化腐烂,脓液有臭味, 可深及筋膜、肌肉、骨膜。(褥疮) 疮痨性:疮口凹陷形成潜行空洞或漏管,疮面肉色不鲜,脓水清稀,夹有败絮状物,疮口愈合缓慢或反复溃破,经久难愈。,辨溃疡的形态 岩性:疮面翻花状如岩穴,有的在溃疡底部见有珍珠样结节,内有紫黑坏死组织,渗流血水腥臭。 梅毒性:多呈半月形,边缘整齐,坚硬削直如凿,略微内凹,基底面高低不平,有稀薄臭秽分泌物。,局部辨证 辨出血 辨便血:由肛门排泄之血。,辨近血 乙状结肠出血:血液附在粪便表面,血便不相混杂。 内痔:便血为主,多在排便时发生,呈喷射状或便后滴沥鲜血。 肛裂:排便时血色鲜红量少,伴剧烈疼痛 结肠癌:血便混杂,伴有粘液。 直肠癌:肛门下坠,粪便表面附着鲜血或暗红色血液,晚期可混有腥臭粘液。,辨尿