安全输血及成分输血的相关知识.appt.ppt

安全输血及相关知识, 输血作为现代医疗的重要手段，已有百年的历史。成功挽救了无数患者的生命。 近年来有关输血的学术研究有了迅速的发展，输血医学已成为一门重要的独立学科。 目前我国临床输血工作水平比较落后，血液资源不足和血液浪费现象并存；临床用血观念还比较陈旧；不规范用血依然存在。 我国颁布实施了一系列针对临床输血全过程的法律法规,使医疗机构合理、规范用血有了法律依据。,中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范, 血液是生命活动的基础，缺少某种成分会引起机体生理功能的紊乱，甚至危及生命,在一些特定情况下,输血治疗是其他方法不可替代的。 输血同样也存在多种风险和副作用，它有可能传播多种病毒、细菌、寄生虫等，还可发生免疫抑制、溶血、急性肺损伤、移植物抗宿主等。 临床医师在给患者输血前，必须全面了解受血者的病理生理变化及各种血液制品的组成，正确掌握输血适应证，最大限度发挥血液的疗效。,人体的血液组成,正常人的总血量约占体重的8%左右。一个50-60公斤体重的人，约有血液4000-4800毫升，由血细胞和血浆组成。而真正参与循环的血量只占全身血液的70%-80%，其余的则贮存在肝、脾等“人体血库”内，当人体出现少量失血时，贮存在“人体血库”中的血液，便会立即释放出来，随时予以补充。,人类血型,人类血型的发现已有100多年的历史。 早在1900年维也纳大学的landsteiner首先发现了人类abo血型系统。 100年来，相继发现血液中各种血液成份都存在各自的型别。 血型抗原已有600多种。除了同卵双生子外，在人群中很难找到两个血型完全相同的人。,血型系统,红细胞血型: 有26个血型系统, 200多个抗原。在红细胞膜上免疫原性最强的是abo、rh血型，具有重要的临床意义。 abo 血型是极其重要的血型系 特征：血清中常存在反应强的抗体，而红细胞上缺乏相应的抗原。 如：a 型-红细胞膜上有a抗原,血浆中存在抗b抗体 (抗-b)。 b 型-b抗原，抗a抗体 (抗-a) o 型-缺抗原，抗a、b抗体 (抗-a、抗-b) ab型-a和b抗原，不含抗体,血型系统,抗-a和抗-b抗体是体内“天然”产生，不需要相应的抗原事先致敏。这些抗体可在循环中迅速破坏红细胞（速发型免疫性溶血）。 预先确认献血者与受血者的abo血型是输血工作中最为重要的实验,错误的abo 血型定型将会给受血者带来不可挽回的损失。,血型系统, rh血型有45种不同的抗原,主要抗原有d、e、 c、c和e。以d抗原最重要，抗原性最强。 中国人约 99.6%为阳性, 0.4%为阴性。 白种人约 85%为阳性, 15%为阴性。 rh抗体（抗-rhd）仅在rhd阳性的红细胞致敏rh阴性的个体时才产生。,血型系统,rh阴性个体因输入rh阳性的血液或怀孕接触d抗原后，3个人中就有2个人（约 80%的机率）在2-5个月体内会产生抗d抗体。此抗体可引起输入的rh阳性红细胞破坏(迟发型免疫性溶血)。 妊娠亦可产生免疫应答，在怀孕期间，抗d能影响rh阳性胎儿，引起新生儿溶血病。,血型系统,白细胞血型：有三类抗原红细胞血型抗原白细胞本身特有的抗原与其他组织细胞共有的免疫原性最强的同种抗原，即人类白细胞抗原hla。 血小板血型：血小板表面存在血小板相关抗原（与红细胞abo血型系统和人类白细胞抗原hla 有关）。血小板特异性抗原。,不规则抗体,是指抗-a和抗-b以外的抗体。 包括： abo、rh中的亚型、变异型等血型免疫抗体。 某些疾病引起的抗原性物质刺激所产生的抗体。 一般通过输血、妊娠或人体计划免疫而产生。 人群中检出率: 0.3 -2.0%,不规则抗体筛查,抗体筛选是检测红细胞abo血型以外不规则抗体最可靠、最敏感的方法。 如果不做抗体筛选对患者有着致命的危险，尤其是反复输血及有妊娠史的患者。 当不规则抗体筛选阳性时,必须进一步作抗体鉴定,确定其特异性后,再输入无相应抗原的红细胞,才能达到安全输血之目的。,不规则抗体,不规则抗体是引起迟发性免疫反应的主要原因，而rh血型抗体是其中最主要的部分。 每输一个单位的血，使受血者致敏的风险为1%-1.6% 。 多次输血产生免疫抗体的机率为15%-20%。,输血传播传染病的检测,下列传染病病原体可以经输血传播： 艾滋病病毒(hiv) 乙肝病毒 丙肝病毒 梅毒螺旋体 疟原虫,窗口期,窗口期是指一个原来未被感染者在其新感 染发展的过程中，其血液有传染性，但血中还 不能检出病原体标志物的时期。,美国输血病毒危险性,病毒 窗口期（天） 病毒危险性 hiv 22 1：493000 htlv 51 1：641000 hcv 72 1：103000 hbv 59 1： 63000,核酸检测（nat）,nat 是新兴的检测方法（1999年），可大大缩短“窗口期”。 hiv 22天12天 hcv 70天1014天 2000年美国输血感染机率：hiv 低于 1：25万 hcv 低于 1：130万 nat技术的应用： hiv 和 hcv 的窗口期造成感染的机率降低到1：200 400万,我院输血前五项检测情况,2004年1月-2005年6月，共检测了6851份患者输血前或手术前血清，检出976份血清中带有传染性疾病标志物，总阳性率为14.25%，其各单项阳性数（率）分别为： hbsag 832份（12.14%） 抗-hcv 91 份 （1.33%） 梅毒抗体 27 份 （0.39%） 抗-hiv 26 份 （0.38%） 此26例 hiv（+）血清标本均送区疾控中心hiv确认实验室，确认其中的 16例为 hiv阳性。,输血前必须做下列检测, abo血型正、反定型 rh血型鉴定 不规则抗体筛查 输血前五项检测,安全的血液,安全的血液指的是这样的血液，它不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其他能给受血者带来损害、危险或疾病的外来物质。献血者必须身体健康，没有也未曾得过任何严重的疾病。 受血者不应因受血而受到损害，献血者也不应因献血而招致风险。,血液的质量与安全性,献血者中输血传播疾病的发病率和患病率。 献血者的教育和动员工作及献血者的选择和筛选。 血液传染病病原体筛查的质量。 血液制品定型、配合性试验、成份制备、保存和运输的质量。 血液制品仅用于不能用血液替代品治疗的病人这一原则执行的程度。 确保病人接受输注的血液在血型、红细胞抗体和其他特殊方面符合要求的工作系统的可靠性。,由于“窗口期”和漏检率的存在（如丙肝允许漏检率为3%），绝对安全的血液只占所有输血量的40%左右 。 输血是一把双刃剑，既可挽救生命，也会给生命带来危险。因此，临床医师在决定给患者输血时要权衡利弊。,输 血 指 征,输血指征： 我国卫生部临床输血技术规范中规定： hb 100 g/l 不必输血； hb 30 % 可考虑输入全血。,输 血 指 征,美国食品与药物管理局（fda）和美国麻醉医 师协会（asa）制订的输血指南认为： hb70g/l 具有足够的携氧能力，不必输血。 将 hb60g/l 作为临床输血指征。,成 分 输 血,成分输血的概念： 血液成分治疗始于上世纪70年代 ，成分输血是指使用物理或/和化学的方法，对血液实施分离、提纯、制成纯净、高浓度、高效价的相应血液成分，应用于临床，每一种成分用于一种特殊的治疗。例如用红细胞解决携氧问题，用血小板预防和控制出血，此方法是把标准全血中的各种成分有的放矢地用于患者，达到最大限度地利用有效成分。,成分血制品制剂, 浓缩红细胞 单采血小板 红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 洗涤红细胞 冷沉淀 冰冻红细胞 单采粒细胞 照射红细胞 普通冰冻血浆 年轻红细胞 低温冷冻保存血小板 去白细胞的红细胞 纤维蛋白粘合剂,成 分 输 血,1、全血及特征: 是指由静脉采出的血液与一定量的抗凝保存液混合后不凝固的血液,须在原始容器内2 -6储存,其中保留着血液中的全部成分,称为全血。 全血在储存中各种成分均会发生不同程度的变化，即衰老、凋亡（保存损害）。,成 分 输 血,全血的（保存损害）变化： 活细胞数逐渐减少； ph值、atp下降； 2，3-dpg（2，3- 二磷酸甘油酸）下降； 血钾升高；血钠降低； 6小时后白细胞功能丧失； 48小时后血小板所有功能丧失；因子和 因子活力降低到正常值的10% -20%。 可见全血“功能不全”,成 分 输 血,关于新鲜血： 新鲜血的定义没有明确界定，也没有确实的科学基础，因为血液中的不同成分在体外储存中衰老过程不一致，就红细胞而言，用acd（枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖）抗凝5天的和用cpd（枸橼酸-枸橼酸钠-葡萄糖-磷酸二氢钠）抗凝10天的均为新鲜血。输入体内可立即发挥运氧能力。 而超过10天在保存期内的血细胞在体外储存中虽不断衰老，但有些衰变在体内环境仍可恢复，如atp及红细胞携氧功能可在其输入体内24小时内全部恢复。,经验证明： 保存血比新鲜血安全。例如 4 保存72小时以上的血无传播梅毒的危险；4 保存2周以上的血可减少疟疾传播的危险； 4 保存10天以上的血可减少htlv（人类嗜t淋巴细胞病毒）传播的危险。,成 分 输 血,1. 全血 特点：每袋含200ml全血，28mlcp2da保存液，hct39 - 40%，其中粒细胞、血小板、因子、补体等已大部分或全部失活，含有稳定的凝血因子。4保存35天。 作用：补充血容量；运氧；补充稳定的凝血因子。 适应症：适于既需补充红细胞携氧，同时又需补充血浆增加循环血量的患者。例如急性创伤、大手术、大量失血、器官移植、体外循环及换血等。 剂量：成人（60kg体重）全血（338ml）可提高血红蛋白（hb）10g/l。,成 分 输 血,2、浓缩红细胞： 特点：每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110-120ml，含血浆30ml，抗凝剂8-10ml，hct 70-80%，运氧能力和体内存活率等同一袋全血。4保存10天。 作用：运氧 适应症：手术失血；各种慢性贫血；co中毒高钾血症、肝、肾、心功能障碍者；小儿、老年人输血。 剂量：一袋全血所含的红细胞剂量与全血相当。,成 分 输 血,3、红细胞悬液： 特点：200ml全血离心后去除血浆，加入28ml红细胞添加剂后制成。 4保存35天。 作用及适应症：同浓缩红细胞 剂量：通常输入2单位红细胞悬液可提高病人的血红蛋白10g/l。 输注红细胞的优点： 在治疗贫血方面与输全血相比较，减少了血浆的输入，减少了由血浆引起的过敏反应、循环过量和病毒感染的机会，节约的血浆可以提取蛋白制剂和凝血因子。,成 分 输 血,4、洗涤红细胞： 特点： 200ml全血离心后去除90%血浆和80%白细胞，经生理盐水洗涤3次-6次，保留70 %的红细胞。12-24小时内输注。 作用：运氧 适应症：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；免疫功能异常的贫血患者，如自身免疫溶血性贫血；肾衰、肝功衰伴贫血患者；高钾血症。 剂量：根据病情决定用量，由于制备过程中损失部分红细胞，用量可稍大于浓缩红细胞。,成 分 输 血,5、冰冻红细胞 特点：去除血浆的红细胞加甘油保护剂在80保存10年以上，解冻后加入3040ml生理盐水或原血浆，极少含有白细胞、血小板和血浆，洗除了枸橼酸盐、钾、病毒等。24小时内输注。 作用：运氧 适应症：保存稀有血型的红细胞；保存病人自己的红细胞以备将来作自身输血；其它与洗涤红细胞输注的适应症相同。 剂量：同浓缩红细胞。,成 分 输 血,照射红细胞 特点：红细胞对照射损伤的抵抗力很强，选择适当照射剂量，照射血液制剂既对其它血细胞损伤小，又灭活了淋巴细胞；血液制品被照射后并不具有“放射性”，对人体也无危险。 作用：运氧。 适应症：已知或怀疑可能发生输血相关移植物抗宿主病（gvhd）的各种疾患。如先天性或获得性免疫缺陷病人，接受免疫抑制剂治疗的病人，,成 分 输 血,6、机采血小板 特点： 用细胞分离机一次采集一位献血员2.5-3.010（约200ml）血小板。其中白细胞和红细胞5ml，一次输入1人份血小板（10单位）总容量200 ml就能达到满意的止血效果。 作用：升高血小板，抑制出血。 适应症：血小板生成障碍引起的血小板减少，如白血病；血小板功能异常，如巨大血小板综合征等；急性血小板减少，如大量输血、体外循环、dic等。 用量：1人份机采血小板（10单位）隔1-3天输1次。持续时间视病情而定,成 分 输 血,血小板体外储存：储存于特殊可透气的塑料袋，浓度不可太高，最佳温度为22-24，并处于不停的水平式振荡状态下，使血小板不沉积，可保存5天。 血小板的血型配合：一般情况下同型（abo、rh）输注，紧急情况下可异型输入，血浆量应尽可能少。血小板有血型但其抗原性较弱，一半抗原是血小板自己合成，另一半来自血浆，没有rh（d）抗原。,成 分 输 血,血小板输注效果评价： 1、临床观察是否已控制了出血。 2、实验室检查血小板计数。 影响血小板输注效果的因素： 1、非免疫因素：有发热、感染存在，败血症或脾亢、dic等。 2、免疫性因素：是因hla抗原不合（80%）或自身抗体存在所致。,成 分 输 血,7、低温冰冻保存血小板 特点：每袋含有200ml全血中的血小板、凝血因子、纤维蛋白原。-80保存1年以上，在大剂量输血中止血效果比22保存血小板还要好。 作用：补充血小板和凝血因子，增强止血效果。 适应证：非血液病引起的血小板减少；急性血小板减少，如大剂量输血等。 剂量：每平方体表面积输冰冻保存血小板1.010 个,成 分 输 血,8、新鲜冰冻血浆： 是指从单个献血员血液中分离出来的血浆， 在6-8小时内冰冻并于-20以下储存一年以内 （超过一年至五年为普通冰冻血浆） 作用：补充凝血因子，扩充血容量 适应症：补充凝血因子，如严重肝病维生素k依赖性凝血因子缺乏、dic、创伤、烧伤、手术等;纠正凝血因子紊乱起止血作用。 用量：10-15mlkg,成 分 输 血,9、普通冰冻血浆： 特点：含有全血中的稳定凝血因子。 作用：扩充血容量，补充血浆白蛋白。 适应症：补充稳定的凝血因子缺乏；手术、外伤、烧伤、大出血或血浆大量丢失。 剂量： 10-15mlkg,成 分 输 血,10、冷沉淀： 用400ml全血制成200ml新鲜冰冻血浆，再用这些血浆制成。冷沉淀是低温下不溶解的血浆蛋白组分。制备时，将其放在1-6的条件下融化，全部融化后立即在1-6下离心或用虹吸方法去除血浆，提取其中不溶解的部分，于1小时内迅速冰冻。 特点：每袋100ml的冷沉淀含有25 ml左右血浆、第因子8-100iu、纤维蛋白原250-300mg 、纤维结合蛋白200mg。,成 分 输 血,适应症：主要用于治疗甲型血友病及dic出血，也可用于血管型血友病的治疗。补充纤维蛋白原。 输注剂量：10-20ukg,视并病情的严重加减。 按甲型血友病患者出血情况而定，轻度出血（皮下片状淤斑），应补充体内30%第因子，（即4000-6000ml全血提取的冷沉淀）；中度出血（大关节出血），应补充30%-50%第因子；重度出血（脑出血），应补充50%第因子。,成 分 输 血,冷沉淀的临床应用 冷沉淀中含有大量的纤维结合蛋白（fn）， fn是一种大分子糖蛋白，分子量约450k，由肝细胞产生。血浆fn以单链的可溶性形式存在，在组织修复、免疫调理、细胞迁移和粘附等许多重要的细胞生理功能活动中起关键作用。 血液中正常参考值为185-277mgl,已有文献表明，外源性fn对肺炎、呼吸窘迫综合症、感染创面修复等应用取得了显著的治疗效果。,fn具有免疫调理和组织修复作用的大分子糖 蛋白，可有效提高肺部炎症区域的白细胞活性， 增强网状内皮细胞对细菌、免疫复合物和受损组 织碎屑及其它有害颗粒的清除，减少肺微血管的 栓塞，明显减低肺血分流和死腔通气量。,fn同时还具有维持血管完整性，从而减轻肺水肿，改善肺部微循环的作用，因此适用于严重急性呼吸窘迫综合征的辅助治疗，特别是早期治疗，对于提高疗效、缓解病情、减轻肺部纤维化有所帮助。使用fn后48小时即可见到明显效果。,成 分 输 血,11、白细胞过滤输血 白细胞过滤器：以新型的聚酯纤维无纺布作高效滤芯材料制成，具有高效的白细胞去除率，且有选择性功能，既可去除浓缩红细胞中的白细胞和血小板，又可从浓缩血小板制品中选择性地去除白细胞。已广泛应用于临床输血。 使用一次性过滤器去除99.9%白细胞，能有效的避免白细胞引起的输血反应及病毒的传染，红细胞回收率大于92%，目前欧美发达国家和我国部分省市都已普遍用于临床，大大减少临床输血反应的发生。,成分输血,特点：200ml全血或2u红悬过滤或离心去除血浆和白膜层（离心法可去除白细胞70%以上，过滤法白细胞去除率为99.9%），保留 80%以上的红细胞。 作用：减少输血反应 适应证：防止输血引起的发热反应和同种异体免疫反应。 剂量：同红细胞悬液。,成 分 输 血, 为什么要去除白细胞输血？ 因为异体白细胞不仅不能提高受血者的机体抵抗力，反而破坏受血者的防御系统，输注含大量白细胞的全血或血液成分，常可导致一系列输血反应。其一为非溶血性输血反应，高热、ards、血小板输注耐受和移植物抗宿主病。其次是白细胞核内含有大量dna和rna，是病毒合成的关键物质，现已查明艾滋病型病毒（hiv- ）和巨细胞病毒（cmv）等都是以白细胞为宿主的。,关于血浆输注,血浆：每200ml血浆中，90%是水，仅含有12g白蛋白，4g球蛋白。 适应证：主要用于补充凝血因子，纠正凝血因子紊乱，止血、严重肝病、血友病、烧伤和手术。 不良反应：传播输血传染病、血浆蛋白过敏、用量过大可导致血循环超负荷等。 提示：如以补充血容量、补充营养、增加抵抗力为目的的输注请慎用！（许多病毒存在于血浆中，目前我国的血制品尚未进行病毒灭活）,临床输血工作要点,用于配合性试验的血样 采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签，该血样管上应贴有患者唯一性标识的标签。 只有在血样管与用血申请单上的所有患者的细节完全相符的情况下，输血科才接受用血申请。如发现有不符合的细节，应该要求临床重新提供血样和申请单。,临床输血工作要点,目前普遍认为采集的血标本要能代表患者当前的免疫学状态。 如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验。,临床输血工作要点,重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要。 患者需反复输血不必每天采集血标本，但应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有新的不规则抗体产生。,临床输血工作要点,输血的时间限制 一旦离开了正确的贮存条件，血液制品即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。 血液品种（每袋）离开冰箱开始输注 输注结束 全血、红细胞悬液 30分钟以内 4小时以内 浓缩或机采血小板 立即 20分钟以内 新鲜冰冻血浆 30分钟以内 20分钟以内,临床输血工作要点,血制品输注速度 常温下输