高血压联药物合治疗幻灯片

高血压患者的联合治疗策略,陈凯 江 苏 省 中 医 院 南京中医药大学附属医院,心脑血管疾病是我国首要死亡原因,43.8%,22.3%,3.1%,感染性疾病,其 他,心脑血管疾病,肺炎与流感,我国死亡原因比例分布,3.2%,Jiang He, et al. N Engl J Med 2005;353:1124-34,恶性肿瘤,心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%,令人不满的治疗现状,知晓率 治疗率 控制率,2009年中国高血压控制率仅为31.1% 合并并发症的患者达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,首年处方后年数,第1年后，持续使用 抗高血压药物的百分率（ % ）,男性 女性,社区药房记录的回顾性、队列研究 （ 19922002，N=2,325 ）,第1年后接受治疗的患者中约50%在未来两年内终止治疗,抗高血压治疗的依从性差,0,20,40,60,80,100,39%的患者在10年中连续治疗 22%的患者则会间断的治疗 39%的患者始终放弃治疗,血压不达标的原因（药物方面）,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统 盐敏感、体液容量系统 交感神经兴奋性 胰岛素抵抗 机体的代偿机制（抗降压能力） 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%-60%,患者比例(%),单药,两种药物联合,三种药物联合,三种以上 药物联合,Giuliano Tocci et al.High Blood Press Cardiovasc Prev 2011; 18 (1): 3-11,70%高血压需要联合降压治疗,平均应用的降压药物数量,1,2,3,4,研究 (SBP 达标水平),Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),联合治疗是改善达标率重要策略,联合用药原则（1）,增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。,ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症和交感激活,后者减少血容量增强前者降压作用。 阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加, 前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应,并能提高治疗冠心病疗效。,联合用药原则（2）,小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应,若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效,其代价可能是增加不良反应。,联合用药原则（3）,量加倍-药加种序贯原则 当一种首选药的未能达到降压目标水平,可将剂量加倍,或加用第二种药； 如血压仍未降到目标水平,可将第二种药剂量加倍,或加用第三种药。 如2种甚至3种降压药物联用仍不能使血压达标，应重新对患者进行评估并检讨过去治疗的经历，如是否继发高血压、是否坚持有效非药物治疗、是否规律服药。,2009年ESC/ESH欧洲高血压防治指南,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2009,ACE抑制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2009) 28, 14621536.,利尿剂,受体阻滞剂,ACE抑制剂,降压联合治疗方案推荐,D-CCB+ARB 利尿剂+ 阻滞剂 ACEI+ 阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+ 阻滞剂 ARB+ 阻滞剂 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+ 阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制 ARB:血管紧张素受体拮抗剂,中国高血压防治指南2010,优先推荐 一般推荐 不常规推荐,自由联合方便调整单药给药时间，较固定联合更好控制夜间血压，促进节律恢复，降低风险,自由联合治疗可在清晨及晚上自由选择所给的药物种类及剂量，确保24小时降压的有效性和持续性,固定组合治疗，可能无法确保24小时的有效持续的降压作用,Tocci G, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011;18 Suppl 1:3-11.,早晚给药自由联合方案较全部日间给药显著降低心血管风险,J Am Soc Nephrol. 2011 Dec;22(12):2313-21.,不宜联合用药的几种情况,疗效不互补：相同作用机制的不同种药物如尼群地平和硝苯地平，卡托普利和依那普利 副作用可能会叠加的药物如受体阻滞剂和N