脑出血护理查房.ppt

,基 底 节 区 脑 出 血,护 理 查 房,学 习 目 标,1. 了解基底节的解剖位置 2. 熟练脑神经系统查体的相关知识 3. 掌握基底节区脑出血的 定义、临床表现、护理重点,内 容 导 览,基底节区脑出血相关知识回顾,个案查房,脑神经系统的体格检查,基底节区脑出血的相关进展,基底节区脑出血的康复教育,什么是脑出血呢？,它是指原发性非外伤性脑实质内出 血，占急性脑血管的20%-30%。,什么是基底节？什么是基底节区？什么 又是基底节区脑出血呢？,基底节 又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。,基底节区 它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议）,基底节区脑出血 是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。,脑出血的病因？,病因,（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因 （2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤 （3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。 （4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 。,发病机制和病理变化,发病机制 高血压脑内a硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,发病机制和病理变化,临床表现？,壳 核 出 血 最常见,约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%) 、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。,？,脑疝,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。,脑疝的症状,1.颅内压增高的症状 2.意识改变 3.瞳孔的改变 4.运动障碍 5.生命体征紊乱,丘 脑 出 血,占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。,诊断性检查？,检 查,1.ct检查 首选检查 2.mri：敏感性更高 3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。 4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。 5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/l者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/l;血尿素氮和血糖升高。,发病后ct即成高 密度改变,治 疗 要 点,一、一般治疗 二、控制脑水肿，降低颅内压 1.甘露醇 首选药 2.速尿 常与甘露醇合用，增强降颅压效果 3.其他 甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。,三、慎重降血压 当收缩压180mmhg,舒张压105mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压,四、手术 脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿，,脑出血后意识状态的分级,分级 意识状态 主要体征,护理措施？,护 理 措 施,1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。 4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用,护理措施,.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。 6.引流管的护理，保持引流通畅。 7.观察并发症：最重要的脑疝等。 8.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。 9.康复护理（略）,脑室引流管,侧脑室引流管的护理要点,一、严格无菌操作，防止感染。 二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。 三、引流速度及量的控制。 四、脑室引流的高度。 五、观察引流液的性质、颜色、量。 六、拔管的护理。,小 结,脑出血 -急性脑血管病，最严重 病因-高血压、脑动脉硬化最常见 部位-豆纹动脉，影响内囊区 诱因-激动、用力时 ct检查立显病灶 最重并发症-脑疝 治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压 护理-降颅压、观察、防再出血,病史汇报,eicu 05床 王传涛 男 50岁 住院号201312059 患者因“被发现意识恍惚2小时余”120急诊入院。患者5月7日5am被家人发现卧倒在床，意识模糊，左侧肢体活动失灵，并呕吐两次，为胃内容物，非喷射性。急诊头颅ct示：右侧基底节区脑出血破入脑室。既往高血压病史4年，最高血压达181/120mmhg，未予药物控制。考虑病情危重转入我科进一步监护治疗，入科时查体：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为1mm，光反应迟钝。t:36.8 p:81次/分 r:21次/分 bp:216/108mmhg ，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级，肌张力减低，右侧巴式征阴性，左侧巴式征阳性。遵医嘱予鼻塞供氧3l/min吸入，冰帽脑保护，甘露醇125ml静脉滴注。入科时跌倒坠床危险,因素评分为7分。遵医嘱完善术前准备。9am完善术前准备，与手术室交接病人。患者在全麻下行双侧侧脑室前脚穿刺+外引流术。于12:12返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆直径1.5mm,光反应消失，带入口插管一根深23cm，立即接呼吸机辅助呼吸（模式cmv 氧浓度40% 潮气量550 呼吸频率15 peep 2）。头部敷料外观干燥，带入左右侧侧脑室引流管各一根，接密闭式引流装置引流出血性液体，于妥善固定，挤管，保持引流通畅。手术后管道滑脱危险因素评分为16分，压疮评分为12分。16:30遵医嘱予试脱机，口插管接氧气3l/min吸入，5月9日24:00患者呼吸频率增快，心率121次/min,遵医嘱予呼吸机应用。5月8日患者出现四肢强直，考虑为继发性癫痫，遵医嘱给与安定、苯巴比妥控制抽搐。5月9日遵医嘱予tpf500ml鼻饲，5月11日10am行气管切开术。5月16,日脑外科医生拔出右侧侧脑室引流管。5.23日脑外科医生拔出左侧侧脑室引流管。在整个病程中间断性高热。现神志浅昏迷gls评分为8分，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm，光反应迟钝，气切处接氧气3l/min吸入。治疗上给予肠内营养支持，补充电解质、维生素等维持内环境稳定。,入院诊断：右侧基底节区脑出血 高血压3级（极高危）,脑室引流液(ml),脑室引流液（ml）,相关检查,5月7日ct,5月8日ct,5月15日 ct,5月22日： ct,ct报告示：,5月7日急诊头颅ct示：右侧基底节区脑出血破入脑室 5月8日复查头颅ct：1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室 系统脑 2、蛛网膜下腔出血 5月15日查头颅ct:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑 2、蛛网膜下腔出血 3、脑出血钻孔引流术后改变 5月22日查头颅ct:1、右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系 统脑 ，左侧额叶脑出血及脑室积血较前吸收。 2、蛛网膜下腔出血,5月8日：胸片,相关检查,5月7日：心电图示：窦性心律 5月8日：1窦性心律 t波改变,血气分析,临 检 示,检 查,相关检查,5.10 痰培养正常菌群生长 5.12 脑脊液经48小时无细菌生长 5.16 血液经5天培养无菌生长。 5.22 深静脉导管尖端48小时无细菌生长,护理查体（视频）,床边查体（略） ：重点神经系统 ?gls、 肌力的程度评估,0级：完全瘫痪。 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。 3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力。 4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 5级：正常肌力。,护理诊断,术前： 1.脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 2.潜在并发症:再出血、脑疝 3.清理呼吸道无效 4.有受伤的危险,护理诊断,术后： 5.不能维持自主呼吸 6.清理呼吸道无效 7.有感染的危险 8.有引流失效的危险 9.有皮肤完整性受损的危险 10.便秘 11.体温过高,护理诊断,12.电解质紊乱 13.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成 14.有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关,5月7日pc1脑组织灌注异常 与颅内压增高有关,i1： 1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的 搬动。 2、保持病室安静，尽量安排于单间，护 理操作集中进行，减少刺激。 3、抬高床头15-30度。 4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。 5、监测血压，保持血压平稳。 6、冰帽脑保护。 o1：（5.7 9am）bp:223/60mmhg。 。,5月7日pc2:潜在并发症：再出血、脑疝,i2: 1、严密控制血压，防止血压过高 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现，观察脑室引流液的颜色、性质、量。 3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。 5、床边备好抢救仪器。 o2(5.8)：ct结果示右侧基底节区及左侧额叶脑出血伴破入脑室系统脑 2、蛛网膜下腔出血,5月7日 p3 清理呼吸道低效,i3: 1、鼓励患者咳嗽、咳痰。 2、吸痰prn,保持呼吸道通畅。 3、遵医嘱予雾化吸入。 o3（5.7）没有因痰液阻塞而发生窒息，呼吸道通畅。,5月7日：p4 有受伤的危险,i4： 1、躁动患者使用床栏，约束带。 2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。 3、遵医嘱使用镇静药物。 o4:5.7 未发生受伤。,5月7日：p5不能维持自主呼吸与麻醉、颅脑损伤有关,i5： 1、予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，选择合适的模式、参数。 2、妥善固定口插管及呼吸机管路。 3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 。 4、及时评估患者的呼吸形态和节律及其相关因素。 5、及时倾倒冷凝水，及时处理呼吸机报警。,6.5月10行气管切开术，气切处接呼吸机辅助呼吸。 7.根据血气合理调整呼吸机参数. 8.严格无菌技术操作。 o5：（5.24）5.16者予试脱机，现气切处接o2 3l/min吸入中，呼吸约28次/分。,5月7日p6：清理呼吸道无效 -与痰液粘稠、肺部感染有关,i6： 1.药物治疗：正确、准确、按时执行医嘱，根据 医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。 2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道 的温化、湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。 3.按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。 4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。 o6:(5.24）患者气道通畅，痰液粘稠度二度易吸出。,5月7日 p7 有引流失效的危险（管道评分16分）,i7： 1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。 ， 2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。 3、各引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引 流通畅。 4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉 滑脱。 o7（5.24）： 患者未发生导管失效事件，现管道评分7分。,5月8日pc8：感染与手术，侵入性管道及长期卧床有关,i8： 1.严格无菌操作。 2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。 3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。 4.加强肺部护理管理，及时清理呼吸道。 5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。 o8（5.19）: wbc: 17.17*109/l,5月10日 p9：有皮肤完整性受损的危险（12分） 长期卧床有关,i9： 1、使用软枕、气垫床。 2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。 3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 4、加强营养。 o9(5.24)：至今患者皮肤完整，评分12分。,5月11日 p10 便秘,i10： 1、补充机体所需水分。 2、腹部按摩。 3、开塞露纳肛。 o10（5.12）： 开塞露2支纳肛后接黄色稀便一次。,5月10日 pc11：体温过高（t:40.1度）,i11: 1.松开盖被，予温水擦浴或冰袋应用。 2.遵医嘱予降温药物应用。 3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。 4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单， 保持病人清洁、舒适。 5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。 6.加强口腔护理。 o11 (5.24 7am)：36.7度、 5.10 3pm:38.0度、5.15 11am 39.0度、5.20 3am 39.3度。,5.10 pc12 电解质紊乱-钾：5.8mmol/l、钠：150mmol/l、氯：111mmol/l,i12： 1、寻找电解质紊乱的原因。 2、遵医嘱鼻饲蒸馏水。 3、详细记录24小时出入量，保持出入平衡。 4、血清电解质检查结果遵医嘱输液，减少钠氯液体的输入。 5、严密观察心律变化，防止并发症的发生。 o12（5.19）:钾：4.9mmol/l 钠140mmol/l 氯 104mmol/l 钙 2.22mmol/l,5月12日 p13：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成,i13: 1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗， 保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。 2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌操作。 3、予肢体功能锻炼，按摩，促进血液循环，尽量避免在下肢静脉穿刺。静脉穿刺处有血块，应予以抽出。 4、气垫床应用。 o13：（5.24）：至今未出现相关并发症.,5月15日 p14：有废用综合症的危险：与肢体瘫痪、长期卧床有关,i14: 1、加强翻身、拍背、肢体功能锻炼。 2、每天分次进行肢体功能锻炼，早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进健康、提高生活质量 。 3、必要时可选取针灸、理疗、按摩等辅助手段，以促进功能的恢复。 o14（5.24）：患者仍卧床，肌肉未见萎缩，但左侧肢体肌力仍为0级，右侧肢体肌