课件：好新闭经课件.ppt

济南市第五人民医院 妇产科 厉宣英,教学目的及要求,掌握闭经的概念、分类 熟悉闭经的诊断及辅助检查方法； 熟悉病因及治疗（按闭经的病因制定方案） 了解闭经的病因和发病机理,回顾,月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现子宫内膜周 期性脱落、出血。 月 经-青春期的重要标志，平均晚于乳房发育2.5年 -提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖 -雌孕激素撤退学说 青春期-中枢对雌激素的正反馈机制不成熟，有卵泡发育 也不能排卵，故月经周期常不规律 绝经过渡期-卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟及排卵， 因而月经不规律,月经的产生,正常月经的建立和维持，有赖于 下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节， 子宫（靶器官）对激素的周期性反应 生殖道通畅性 任何一个环节发生障碍-就会出现月经失调，甚至导致闭经,闭 经,闭经：月经从未来潮或异常停止,闭经的分类,根据不同角度，分类方法不同 人,从不同角度对闭经有多种分类,按促性腺激素水平分类 高促性腺激素性腺功能低落-FSH30U/L-病变在卵巢 低促性腺激素性腺功能低落-FSH5IU/L和LH 5IU/L-病变在中枢 按生理与病理角度分类： 生理性闭经 ：青春前期、妊娠期、哺乳期、绝经期 病理性闭经： 按病变解剖部位分类： 中枢-下丘脑、垂体性、卵巢性、子宫性闭经 按卵巢功能减退的严重程度分类： 度闭经：卵巢尚能分泌一定量雌激素，但水平不足以使卵泡发育成熟与排卵，故缺乏孕激素 度闭经：卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止，体内雌激素水平低落,闭经,闭经：分为生理性和病理性闭经。 生理性闭经：青春前期、妊娠期、绝经期 病理性闭经： 可分原发和继发闭经,定义,原发性闭经：（占5%） 14岁 无第二性征发育 无月经来潮 16岁 有第二性征发育 无月经来潮 继发性闭经：（占95%） 停经时间超过6个月或大于等于3个月经周期,了解闭经的原因,了解闭经原因,原发性闭经,原发性闭经：（占5%） 14岁 无第二性征发育 无月经来潮 16岁 有第二性征发育 无月经来潮 原发性闭经：第二性征存在 原发性闭经：第二性征不存在 原因：多为遗传学或先天性发育缺陷,继发性闭经：,定义：（占95%） 停经时间超过6个月或大于等于3个月经周期,属本章讨论范畴。,下丘脑细胞特点：,（1）发挥转化器的作用 （2）接受神经递质的刺激或抑制 接受自血循环的内分泌信号 （3）将神经性刺激信号转化成为产生分泌激素的信号释入血循环,按月经生理的控制程序 分为4大区域,区5%下生殖道和靶器官子宫病变引起闭经 区20%卵巢病变所引起的闭经 区20%垂体前叶病变所引起的闭经 区55%下丘脑及引起的闭经,（按下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴解剖部位介绍）,病因及病理生理,（一）下丘脑性闭经,是最常见的病因之一（占闭经的55%），也最复杂，以功能性原因为主。,下丘脑性闭经,1. 特发性因素 发病机制不详 可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍GnRH分泌的频率、幅度或量异常FSH/LH分泌异常卵巢功能异常闭经,下丘脑性闭经,2、精神性因素 精神创伤、环境改变 ： 机体处于应激状态 扰乱神经系统和下丘脑功能 下丘脑-垂体-卵巢轴调节异常 卵巢功能异常 闭经。 假孕性闭经，闭经为一时性。,下丘脑性闭经,3、体重下降引起闭经 中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感 单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。 表现：精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRH下降至青春期前水平，FSH下降，E2下降。,下丘脑性闭经,4、运动引起的闭经 肌肉/脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起 闭经。 运动剧增后GnRH的释放受到抑制闭经。,下丘脑性闭经,5、药物 口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如利血平等。一般停药36月月经自然恢复。 6、其他内分泌异常 甲状腺、肾上腺功能紊乱,（二）垂体性闭经1,垂体的器质性病变或功能性改变影响FSH/LH的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。 、低促性腺激素性闭经 原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性器官和性征不发育，FSH、E2、PRL皆低,（二）垂体性闭经2,、垂体前叶梗死Sheehan综合征,原因：产后失血伴有长时间休克 病理：腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死， 特点：最早出现、常见产后无乳，然后产后闭经 性欲低下、毛发脱落，第二性征衰退、 生殖器官萎缩 数年后促甲状腺激素及促肾上腺激素不足 症状：畏寒、嗜睡、低血压 TSH降低、FSH降低、PRL降低,（二）垂体性闭经3,3、垂体肿瘤 垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。 垂体肿瘤压迫腺细胞FSH降低闭经，常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。 此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。,三）卵巢性闭经,特征：病变部位卵巢 性激素水平低落子宫内膜无周期性改变,卵巢性闭经,、先天性卵巢发育不全或缺如 卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体。 染色体异常：常见的是Turner综合征（45， X0）或Swyer综合征（46，XY条索状腺）， 除闭经外，还有其他特征，如智力低下、 身材矮小等,卵巢性闭经,2、卵巢功能早衰（premature ovarian failure） 定义：40岁前由于卵巢内卵泡耗尽或医源性损失导致 卵巢功能衰退引发的闭经 表现：1）继发闭经 2）伴更年期症状 3）FSH 40IU/L伴雌激素下降 4）卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞，、 但对FSH反应低下 原因：自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常 遗传、手术、放化疗、腮腺炎病毒 自身免疫性疾病：类风湿、重症肌无力,卵巢性闭经,3、卵巢已切除或组织被破坏 卵巢切除术后或部分切除 放疗后 严重的卵巢炎后,卵巢性闭经,4、卵巢功能性肿瘤 睾丸母细胞瘤 过量睾酮抑制下丘脑-垂体轴 卵巢门细胞瘤 闭经 颗粒-卵泡膜细胞瘤 大量E 抑制排卵子宫 内膜过度生长 闭经,卵巢性闭经,5、 多囊卵巢综合征 性腺轴异常LH/FSH升高睾酮升高无成熟卵泡生成，无排卵闭经、不孕、多毛、肥胖 ？,（四）子宫性闭经,特征： 病变部位：子宫 月经调节功能正常，第二性征常常正常 子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应 衰竭（failure of uterine response,（四）子宫性闭经,1、先天性子宫缺陷或始基子宫 副中肾管发育不全或不发育始基子宫或子宫缺如无子宫内膜无月经原发闭经。 2、子宫内膜损伤 宫腔手术损伤子宫内膜宫腔粘连闭经（Asherman综合征）。是子宫性闭经的常见原因。,（四）子宫性闭经,3、子宫内膜炎 结核性、流产后、产后出血感染子宫内膜炎子宫内膜严重损伤闭经 宫腔手术操作 感染 、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后,先天性下生殖道畸形,原因：处女膜闭锁、阴道下1/3缺如 特点：青春期周期性腹痛、阴道、子宫、腹腔积血 治疗：手术引流,其他,甲亢 甲低 肾上腺皮质功能亢进：发病早期即有闭经 肾上腺皮质功能减退：常在发病晚期出现 肾上腺皮质肿瘤,诊断,闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，确定疾病所在。 （一）详细询问病史 1、初潮、月经异常的发展过程 2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史 3、生育史，产后并发症 4、手术史，宫腔操作史 5、感染史 6、精神刺激及环境诱因,诊断,（二）体格检查 1、发育情况，有无畸形 2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征 3、智力、精神状态、营养、健康 4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁,诊断,（三）辅助诊断 1、子宫功能检查 1）诊断性刮宫： 2）HSG：宫腔形态，有无粘连。 3）宫腔镜,2、药物撤退性试验 A、孕激素试验：评估内源性雌激素水平 （+） 子宫内膜已受一定水平E2影响； 度闭经 （-） 体内E2极低，对孕激素无反应 度闭经或子宫病变所致闭经 B、 雌孕激素序贯试验： （+）子宫内膜正常，体内雌激素水平低落 度闭经 （-）子宫内膜有缺陷或受到破坏子宫性闭经,3、卵巢功能检测 1）BBT 2）阴道脱落细胞 3）宫颈粘液结晶 4）E2、P、T测定 5）B超监测 6）卵巢兴奋试验,4、垂体功能检查 1）血FSH、LH、PRL测定 2）垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验） 3）蝶鞍摄片 4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等,激素测定： PRL增高TSH甲减 TSH正常垂体CT、MRI PRL正常FSH、 LH正常下丘脑 FSH 、LH（ 5U/L） 下丘脑或垂体 垂体兴奋试验 FSH 30(25-40U/L） 卵巢染色体检查 LH FSH且LH /FSH 3 多囊卵巢综合症 FSH正常值5-20U/L， LH正常值5-25U/L。 PRL25ug/L称高泌乳血症,垂体兴奋试验,1、方法： 1）LHRH 100ug+氯化钠 5ml，静脉注射30秒钟； 2）注射前及后15、30、60、120分钟取血测LH量； 3）判断：功能正常1560分钟LH较注射 前上升24倍 垂体病变多次重复试验，LH不 升高。,影像学检查,B超：子宫大小、形态、内膜厚度；卵巢大小、卵泡数目及大小；子宫、卵巢有无占位性病变 子宫造影：了解有无子宫腔病变或黏连 疑有垂体肿瘤：蝶鞍x线摄片、CT或MRI,4、闭经的诊断步骤,治疗,（一）全身治疗：包括体质治疗和心理治疗。 （二）病因治疗：根据闭经的原因进行治疗。 （三）性激素治疗：雌激素替代治疗、雌孕激 素序贯治疗,治疗,（四）诱发排卵 CC、HMG 、GnRHa （五）溴隐亭 （六）甲状腺粉：用于甲状腺功能低下性闭经,病因治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生育治疗 必需关注 精神心理问题 低雌激素血症引起的健康问题 对有内源性雌激素的闭经子宫内膜的保护 排卵功能障碍引起的不育问题,病因治疗,内分泌激素治疗（1）,激素治疗目的： （1）维持女性全身及生殖健康 （2）促进和维 持女性第二性征和月经 激素治疗方法：,(a) 正常促性腺激素性闭经 Asherman综合征： 分离粘连，宫内节育器 大剂量序贯治疗：妊马雌酮2.5mg/d共21天,内分泌激素治疗（2）,(b)高促性腺激素性闭经： 目的：促进第二性征发育，缓解低雌激素症状 负反馈抑制FSH、LH，或恢复月经 防治骨质疏松及心血管疾病 方法：（1）补充雌激素：补佳乐1mg、倍美力0.625mg 适应无子宫 （妊马雌酮、 结合雌激素） 小剂量开始，连续21天，停药7天重复 （2）雌孕激素序贯治疗 适应有子宫 出血第5天开始，连续20-22天，后10天加服孕激素,内分泌激素治疗（3）,(c)低促性腺激素性闭经： 无生育要求：周期性孕激素黄体酮10mg，qd连续5天,有生育要求 -促排卵治疗,诱发排卵,适应人群： 诱发排卵原则 1.对于FSH和PRL正常的患者首选克罗米芬 2.对于卵巢早衰患者不建议采用促排卵药物治疗 3.使用促性腺激素诱发排卵需有B超和激素水平监 测的条件下用药 常用药物：1.克罗米芬（cc）：与内源性雌激素在下丘脑及垂体竞争受体 （） 2.促性腺激素 ： HMG（尿促性素）、卵泡刺激素 3.促性腺激素释放激素GnRH 方法：克罗米芬月经第五天开始，每日50-100mg，连用5天 用药剂量从小剂量开始 HMG 月经第五天开始，1支，肌注，连续7天 GnRH,其他激素治疗,溴隐亭：高泌乳血症伴正常垂体或垂体微腺瘤 甲状腺素片：适应甲低引起的闭经 糖皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进所致 多囊卵巢综合症？合并胰岛素抵抗 -控制体重，调整生活方式 高雄激素血症和痤疮 -口服避孕药 柯兴氏综合征-按内科治疗,手术治疗,发生原因、手术方式、手术目的,题1,1、根据下列哪一项闭经患者可以诊断为子宫性闭经 A、孕激素试验阳性 B、雌激素试验阳性 C、序贯给予雌孕激素有撤退性出血 D、序贯给予雌孕激素无撤退性出血,题2,女性，30岁，孕4产1，人工流产后4月，无月经来潮，子宫正常大小，应用雌-孕激素序贯疗法治疗无撤退性出血，最大可能是： A.卵巢性闭经 B.子宫性闭经 C.垂体性闭经 D.下丘脑性闭经 E.妊娠,题2,本病