课件：腹满.ppt

腹满寒疝宿食病脉证治第十 On Pulse Syndrome Complex and Treatment of Abdominal Distention, Abdominal Pain Caused by Cold and Indigestion,主讲人：李思思,【学习要求】The Requirement of The Study 1.掌握：腹满寒热虚实证的辨别与治疗、寒疝的辨证论治。 2.了解：（1）腹满、寒疝、宿食的概念及合篇的意义； （2）宿食病的脉证与治疗。 3. 背诵原文第1、9、10、14、15、18条。,虚证,虚寒证,无虚热证,内停寒饮,脾虚寒盛,为本虚标实,“脏寒生满病”,实证,寒实证,里实热证,正虚邪盛,正不虚而邪盛,一、概说：,（一）概念：,1、腹满：是指以腹中胀满为主症的一类病证的总称。 其病机包括虚实两个方面：,2、寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气攻冲作痛 为主要特征的一类病证的总称。 其病机是阴寒内盛，寒气攻冲。1 3、宿食：俗称伤食或食积，是由脾胃功能失常， 食物经宿不消而停积于胃肠所致的腹部胀闷、嗳 腐吞酸或伴有吐利、腹痛等表现的病证。 其表现随邪气停留部位不同而各异 。,胃：腹胀，呕恶，不能食,肠：腹胀痛，便秘不爽,（二）合篇的意义,病位相近,中下二焦腹部病变，涉及脾胃,合篇意义,症状相似,腹部胀满或疼痛,方治,互相借用,腹满以胀满为主 寒疝以疼痛为主 宿食既有腹满，也有疼痛,虚寒性腹满 虚寒性寒疝 实热证腹满 宿食在下,腹满证治,实热证 厚朴三物汤（11） 大承气汤（13） 附子粳米汤（10） 虚寒证 大建中汤（14） 赤丸（16） 寒实证 大黄附子汤（15） 表里兼证 厚朴七物汤（9） 大柴胡汤（12）,二、腹满,（一）、辨证与治则,1、虚寒证 【原文】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之（1）,【释义】 本条论述虚寒性腹满的病因、辨证和治法,趺阳脉,微中阳不足，脾胃虚寒 弦主寒、主疼痛、主肝,法当腹满：脾阳不能健运，阴寒之气凝滞于腹。,不满者：,必便难,两胠疼痛,胠：指胸胁两旁当臂之处。 说文解字：古腋字，下也。,“此虚寒从下上也”：中焦虚寒，阴寒之气随肝经从下往上冲逆。,治法：当以温药服之（理中汤等）,“此虚寒从下上也”的争议：,肾虚寒动于中说（尤在泾为代表）,肝气之逆说（唐容川为代表）,肾寒随肝气上逆说（沈目南为代表）,脾胃虚寒说（徐忠可为代表）,【原文】腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（3）,【释义】 本条论述虚寒性腹满的辨证与治则,腹满时减,下焦元阳尚未大虚，可上温脾胃。,复如故,脾阳虚未解，阴寒邪气重新积聚。,此为寒，当与温药,脾胃虚寒，当温中散寒，温养阳气。,【辨治要领与思路】,虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”两大要点。 治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼挟分别而治。 重视鉴别诊断。,2.实热证,【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（2）,讲 解,1.从主证“腹满”的性质判断虚实属性：,腹满，按之不痛虚 脾虚气聚，痞塞胀满 腹满，按之痛实 有形实邪或实热燥屎蕴结胃肠,2.实证腹满的治法：下法,温下寒实证 寒下里实热证,本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。,讲 解,“舌黄未下者，下之黄自去”的含义,寒下法的三个应用指征：,依据： 必须是实热积滞，舌苔转黄者，可用。“舌黄” 条件： 正气未损，即能耐攻下者，可用。-“未下” 症状： 按之腹痛，且必须要痛有定处。-“实证”,下法： 1 苔黄厚燥寒下承气类 2 苔黄干热结津枯增液行舟增液承气汤 3 黄厚腻食积消导保和丸 4 瘀血、水饮、痰浊、虫积祛瘀、逐水、化痰、杀虫,【注意要点】,辨证候寒热虚实的关键是抓住主症。 辨虚实主要在于腹诊拒按与否 辨寒热又主要在于舌苔色黄与否 “黄自去”提示了实热腹满向愈的标志, 下之黄不去的原因有哪些？,下之黄不去的原因： 1、病重药轻。如大承气汤证而用小承气汤下之，或用药量轻，未能达到下作用，或虽得利但余邪未尽，故苔黄不能去。对这种情况应该继续攻下，以尽去其邪，邪去则苔黄自去。 2、体虚不任攻下。如其人素体本虚，下之得利不止，病转虚证，如此尽管其苔仍黄，已不可再下，这是必须注意的。湿温病，舌苔虽黄，但未化燥成实，则不宜使用下法。 3、药不对证。如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法，则大便难通，苔黄难去，此时应当修正错误，选用适当的下法。,【辨治要领与思路】 辨寒热虚实的关键是抓住主症 治法应与证情相应,虚寒性与实热性腹满的鉴别要点表,（二）证治,1.里实兼表寒证,【原文】,病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9） 厚朴七物汤方： 厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 上七味，以水一升，煮取四升，温服八合，日三服。 呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。,讲 解,1.症状 外感十日之后见腹满（以胀为主）以里证为主为急 脉浮而数 脉不浮紧病邪传里，里重于表,邪已化热 饮食如故病变重点主要在肠，胃气素强，胃气未病 表邪未解，兼有阳明腑实气滞的腹满病。2,2.治法：行气除满 ，疏表散寒 表里双解 3.方药：厚朴七物汤,厚朴三物汤朴8枳5四两黄 小承气汤朴2枳3四两黄 厚朴七物汤朴半枳五三两黄 桂枝汤去芍药解表达邪调和营卫 厚朴三物汤行气导滞除满,表里同病的治法。 一为表重里轻证，先解表后治里； 二为表轻里重者，先救里后解表； 三为表里并重者，表里同治。 据证论治，随证化裁是张仲景治病灵活性的具体体现。,【辨治思路】,厚朴七物汤常用于治疗里实热兼表寒的腹满病证，主症可见腹满或痛、拒按、大便不通、兼恶寒发热等。临床可用于符合上述证机的胃肠型感冒、急性肠炎、痢疾初起、不完全性肠梗阻等。,2.里实兼少阳证,【原文】,按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12） 大柴胡汤方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗）枳实四枚（炙） 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。,主症,兼症,病机,病位,主症：按之心下满痛实热结于心下,兼症：郁郁微烦,往来寒热,胸胁苦满, 苔黄, 脉弦而有力等。,病机：实热郁遏胆胃 胆胃壅塞不通,病位：心下，当为阳明胃脘并及少阳两胁之处,【治法方药】,治法：和解少阳，攻下里实,柴胡、芍药、黄芩、半夏、生姜和解少阳 大黄、枳实、黄芩攻逐阳明热结 大枣安中3,方药（大柴胡汤）,仲景取舍芍药的根据乃在于腹满的疼痛有无,【辨治要领与思路】 据腹诊按之痛否辨其虚实是仲景常用的方法。本条就是以“按之心下满痛”而断其为实证。 本证的主症是心下满痛。本条乃据自心下而及两胁的满痛表现，遂辨其证为阳明里实兼涉少阳。胃脘及两胁或延及少腹部位,临床现代应用：用于急性胆囊炎、胆石症，长期高热、精神分裂症、胃溃疡、急性水肿型胰腺炎、膈下脓肿、毛细血管型肝炎、蛔厥证、外伤性截瘫合并泌尿系感染等诸科疾病。凡见少阳阳明合病，或肝胆胃肠不和，或胁痛、腹满、便秘等，用之无不收得良效。另以本方加铁粉治疗胸胁苦满、心下硬塞，膻中动悸等表现的狂证有奇效。实验研究发现本方有诸多作用：1、保肝作用；2、利胆和降低括约肌张力；3、显著的松驰平滑肌紧张的解痉作用；4、抗炎作用，对免疫性炎症的作用较对非特异性炎症为强；5、降低血脂，从而防止动脉硬化的发生。,华西医院中西医结合科治疗急性胰腺炎 急性期方：清热攻下，益气活血 柴胡 黄芩 厚朴 枳实 大黄 芒硝（冲服） 木香 元胡 红花 桃仁 茯芩 栀子 甘草 服用方法：口服，二小时服一次 灌肠方：柴胡20g 黄芩20g 芒硝60g 栀子15g 枳实20g 厚朴20g 赤芍20g 木香20g 延胡索20g 红花20g 杏仁20g 茯苓20g 灌肠，四小时一次,3.里实胀重于积 【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之（11） 厚朴三物汤方： 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。,【释义】 本条论述腹满胀重于积的证治,症状： 满、痛腹部胀满而痛 闭大便秘结不通 以胀痛气滞为主胀满重于积滞 故不用承气攻下而用厚朴三物汤 病机:实热内结，气机不行 气滞积滞,治法: 行气异滞为主 泻热通便为辅 方药: 厚朴三物汤 厚朴行气泄满 大黄、枳实（先煎）去积通便,厚朴三物汤 厚朴8两 枳实5枚 大黄4两,小承气汤 厚朴2两 枳实3枚 大黄4两,厚朴三物汤与小承气汤的比较,厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同,厚朴三物汤与小承气汤比较表,厚朴三物汤主要用于治疗胃肠实热内结，腑气不通导致的腹部胀满疼痛，拒按，大便秘结，苔黄燥，脉滑数有力等症。可用于具备上述证机的肠梗阻、消化道术后腹胀、胃扭转、幽门梗阻等。,临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。本条方后“以利为度”，旨在说明攻下之后，腑气得通，即中病即止。,4.里实积胀俱重 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13） 大承气汤方： 大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（去皮炙） 枳实五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。,1、腹满有时减轻的即非实证,2、腹满偶有减轻者也不足挂齿,【减不足言的争议】,尤氏：减不足言谓虽减而不足云减，所以形其满之至也。 喻氏尚论：减不足言四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足以杀其势也。 徐忠可：见稍减而实不减，是当从实治。 赵以德、陈修园、唐宗海、陆渊雷亦同。,腹满不减，伴有疼痛，拒按。,大便不通,有形实邪与热结聚,当须下之：寒下法5,舌红、苔黄厚燥、脉实有力,【释义】,【辨治要领与思路】 本条的主症是腹满持续不减，属里热实证。推之当有腹胀痛按之坚硬痛甚，便秘或下利秽臭，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实等。,腹满里实四汤证比较表,5.虚寒饮逆,【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10） 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半斤 上五味，以水八升，煮米熟汤成，去 滓，温服一升，日三服。,1.病因：腹中寒气 寒：脾胃阳虚水湿内停 气：内无宿食、燥屎、瘀血等有形实邪阳虚生内寒寒气水湿相搏。 2.主症： 雷鸣切痛水气相击而鸣喜温按、痛时止，复如故 胸胁逆满寒饮水湿上逆攻冲 呕吐胃气上逆呕吐物多清稀、完谷不化 脉见沉、紧、弦 其特点为“痛、满、吐”类似于“急性胃炎”,3.治法：温中散寒止痛 4.方药：附子粳米汤 炮附子温中散寒以止痛 半夏化饮降逆以治呕 粳米、甘草、大枣补益脾胃以缓急 理中汤（人参汤）亦治中焦虚寒证 理中汤以下利为主药性升提 附子粳米汤以呕逆为主药性降逆,尤在泾：“下焦浊阴之气不特肆于阴部，而且逆于阳位，中土虚而堤坊撤矣，故以附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米甘枣令土厚而使敛阴气也。” 程云来：阴寒邪气非附子之辛热不足以温阳驱阴，温中散寒以止痛；雷鸣切痛，非甘草大枣粳米之甘不足以缓之，即“扶益脾胃以缓急迫”；胸胁产逆满呕吐，非半夏之辛，不足以开之降之，即“化湿蠲饮降逆以止呕”。（金匮要略直解） 朱峻明：“附子温通三焦以散阴寒，半夏降逆以止呕吐，粳米甘草以扶持胃气，犹大建中之意也。然寒气充塞，治贵温通，无取人参、胶饴之守，且脾为稼穑之区，胃为仓廪之府，腹痛呕逆，脾胃伤极，用粳米所以承土德培元气也”。（金匮要略正义）,1、剧烈腹痛（切痛），时愈时发，愈时无特殊体征（程度） 2、疼痛部位以上、中脘为主，一般不延及脐周脐下，但多波 及两侧胸胁（部位）。 3、疼痛时脘腹部有明显水波冲击声“雷鸣”（声音） 4、呕吐清涎，甚者顷刻间地下成滩溢流（呕吐物）。呕吐有 的可能没有，但会口水多，有的有恶心的感觉。 其中尤以腹痛、雷鸣、吐清涎为应用本方的辨证要点。,附子粳米汤常用于治疗： 脾胃阳虚，寒饮（或水湿）内扰上逆引起的腹满切痛，腹中雷鸣，胸胁逆满，呕吐等见症者。根据其病机与方药推之，本证腹痛应喜温喜按，呕吐多为清涎水饮，或夹有不消化的食物。此外尚可见四肢不温，舌淡苔白滑、脉沉迟等。可用于符合上述证机的消化系统疾病，如胃痉挛、肠疝痛、胃溃疡、胰腺炎等。 寒盛痛甚者加干姜、肉桂等， 呕甚者加吴萸、竹茹等， 挟食滞者加神曲、内金等。,6.脾胃虚寒,心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14） 大建中汤方： 蜀椒二合（汗） 干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。,【原文】,上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物上下冲动。,如一炊顷：意即大约烧一餐饭的时间。食糜：即喝粥。,1.主症：由于本证中阳大虚，阴寒积于腹中，肆行无制，上下攻冲，故其满与痛具有面广、痛剧、成像的特点。 心胸中大寒痛，上下痛不可触近 上冲皮起，出见有头足 呕不能食 2.治法：温阳建中，祛寒止痛 3.方药：大建中汤6 蜀椒、干姜温中散寒降逆 人参、饴糖甘温益气缓急,痛不可触近属虚？属实？ 此痛上下攻冲，时增时减为虚 “至虚有盛候” 大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律： 治疗虚寒性腹痛：附子不如干姜 治疗虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒 温阳脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖,比,较,四诊合参，透过现象看本质，是保证辨证准确的基本方法。 本条腹满痛“不可触近”、“呕不能饮食”，看似实证，实为脾胃阳虚、阴寒内盛之重证，据其腹痛点可变，其腹满时减可鉴别。,本方主治脾胃阳虚，中焦虚寒甚导致的腹满痛，其主症可见腹痛腹满，痛势剧烈，病位较广，腹部可见移动性包块，呕吐等。具备上述证机的肠梗阻、便秘（如吗啡或帕金森病引起的便秘、小儿习惯性便秘）慢性胰腺炎急性发作可用本方治疗。,7寒实内结,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15） 大黄附子汤方： 大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。,【原文】,1.症状： 胁下偏痛 弦紧脉 发热非表证之热脉不浮 -非阳明腑实-脉不滑数-营卫失调，阳气被郁 省文腹满痛、 大便不通其范围扩大 2.治法：温下寒实 3.方药：大黄附子汤,大黄泻下通便 附子、细辛温阳散寒止痛 制大黄寒凉之性 后世温下剂的祖方 仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，无温中作用。,大黄附子汤常被用于： 寒实内结引起的腹满痛病证，以胁腹胀满疼痛，拒按，大便不通，形寒肢冷，苔白黏腻，脉紧弦为主症者。可用于上述证机的消化道溃疡、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。亦可用本方灌肠治疗慢性肾衰。,（一）证治,1.阳虚寒盛,腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。 （17） 乌头煎方： 乌头大者五枚（熬，去皮，不口父咀） 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。,【原文】,三、寒疝,1.以脉论病机： 弦主内寒，里阳亏虚，阳气不能行于外而恶寒 （发病的根据） 紧主外寒，外寒抑遏胃阳，则不欲食 （发病的诱因） 以脉象由弦紧转成沉紧为辨证关键。,病机: 阳气虚衰，阴寒痼结，正邪相争,2.症状： 发作性腹痛，部位绕脐“若发” 白汗出7 手足逆冷，恶寒，脉沉紧 3.治法：破积散寒止痛 4.方药：大乌头煎 应先煎久煎乌头减轻其毒性； 素体虚弱之人慎用忌用； 一日用量不可过大； 以药液入口不麻为度 用蜜很重要。,寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦，重者弦紧，危者沉紧。 用峻猛剂应因人制宜。 【临床应用】 大乌头煎为辛热峻剂，可用来治疗隶属内寒重的胃肠神经官能症、胃肠痉挛、痛痹等病证。,【辨 治 思 路】,2.血虚寒滞,寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18） 当归生姜羊肉汤方： 当归三两 生姜五两 羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。,【原文】,1.病因： 血虚气少，气虚生寒 素体血虚，外受寒邪 2.主症： 腹中痛势缓，多绵绵而痛，喜温喜按 胁痛，里急-肝血不足，肝之筋脉失却阴 血濡养养和阳气之温煦,3.治法：养血散寒 4.方药：当归生姜羊肉汤 当归补血、活血、止痛、润肠 生姜散寒 羊肉补虚生血 素问阴阳应象大论“形不足温之以气，精不足补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。,【临床应用】 当归生姜羊肉汤多用作食疗强身，尤其是产后及失血后的调养。对血虚内寒性产褥热、产后恶露不尽、肌衄、久泻以及低血压性眩晕、十二指肠球部溃疡等，使用时应酌情加味。,3.内外俱寒,寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19） 乌头桂枝汤方： 乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。,【原文】,抵当：犹言“只宜”之意。解之：即混合、稀释之意。,【词解】,症状分析：,【释义】,腹 中 痛 阳气亏虚，阴寒内结,逆 冷 阳虚寒凝，四末失养,手足不仁 阴寒内盛，气血痹阻,身 疼 痛 寒袭肌表，营卫不和,治法：表里同治，温阳散寒,病机：阴寒内盛，兼有表寒,方药：乌头桂枝汤,乌头破阴寒止痛,桂枝汤调和营卫，解表散寒,尤怡金匮要略心典：腹中痛，逆冷，阳绝于里也；手足不仁，或身疼痛，阳痹于外也。此为寒邪兼伤表里，故当表里并治，乌头温里，桂枝解外也。,本条寒疝表里同病的辨证关键是腹痛，逆冷，身疼痛。其中“身疼痛”，即示其证兼外感表寒，这是仲景述证惯用笔法的一大特点。,乌头用量应据痛证的轻重缓急而定,注意乌头桂枝汤煎服方法与服后观察的要点。,【注意要点】,【辨治要领与思路】 本条寒疝表里同病的辨证关键是腹痛，逆冷，身疼痛。其中“身疼痛”，即示其证兼外感表寒，这是仲景述证惯用笔法的一大特点。 乌头用量应据痛证的轻重缓急而定。 乌头桂枝汤煎服方法与服后观察的要点。有四：一是乌头必须蜜煎，以减其毒性，并延长药效；二是大乌头煎与桂枝汤不宜同煎，；三是服用当小剂量递增，不知者可渐增用量，以知为度；四是强调服药后所见如醉、呕吐表现为中病“瞑眩”反应，提示沉寒痼冷已温散，阳气能伸展，但又绝对不可再服，否则必致中毒。,乌头桂枝汤常用于治疗痛风、风湿与类风湿关节炎、坐骨神经痛等辨证属于风寒湿邪外侵且以寒邪为甚者。其中以上肢痛为主者，加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等，以腰腿痛为主者，加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、淫阳藿、巴戟天等，血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还用本方合人参养营汤治疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝血滞、经脉壅塞之证，多获良效。,寒疝三方证比较表,治寒疝有逐寒、温经之别。 阴寒内盛者，治当力起沉寒，用峻猛之剂大乌头煎为主；血虚内寒者治从温经散寒，用平和之剂当归生姜羊肉汤,辨寒疝有阳虚、血亏之异。 阳虚阴盛者，病危重，多表现为绕脐剧痛，唇青肢厥出冷汗等； 血亏气耗者，病轻缓，多表现腹胁引痛，筋脉拘急等。,临床治病应充分发挥医食同源的作用。张仲景当归生姜羊肉汤治疗血虚寒疝为临床作了示范作用。,1宿食在下,【原文】,问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（21）,脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（22）,下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(23）,大承气汤方：见前“痉病”中,四、宿 食,证 治,【释义】 此三条共论宿食在下的脉症和治法。宿食为病，属于实证，每因伤食的时间、数量及脾胃功能状态的不同而形成不同的证候。即使伤食均停在下，也可见不同的脉症。,2.宿食在上,【原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（24） 瓜蒂散方： 瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分（煮） 上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕， 温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。,【释义】 本条论述宿食在上的证治。 宿食初停上脘，正气犹能驱邪外出，故其时多见有胸脘痞闷，温温欲吐，嗳腐，脉紧等，当因势利导，治用吐法，就近排除宿食之邪，方用瓜蒂散。 方中以味苦瓜蒂涌吐实邪，味酸赤小豆行水解毒，两药相合，即成酸苦涌吐之法，并陡增催吐之力；佐香豉汁开郁结，和胃气，并载药上行，如是便成为一首涌吐峻剂。但本方仅适用于治疗实邪停在上脘、胸膈而见有温温欲吐之证，并“以快吐为度而止”，忌用于年老、体虚、孕妇、久病及各种虚证。,【辨治要领与思路】,因势利导是张仲景治病的特色之一。本篇从21条至24条原文就体现了这种特色。宿食在下则用大承气汤攻下，宿食在上温温欲吐则用瓜蒂散涌吐。 应用瓜蒂散以形体壮实为其前提，且必须注意下列三点：一是趁热一次性顿服；二是服后不吐或吐之不爽者，可加用以物探吐法，或考虑加量再服；三是吐之爽快者，立即止服。,全 篇 小 结,腹 满,【概念】,症状腹部胀满，多种疾病过程中的症状。,病名以腹部胀满为主，兼疼痛、便闭， 呕吐等症状的一类疾病,虚 寒 证,趺阳脉微弦，腹满时减，复如故,不满者，必便难，两胁疼痛，此为寒当与温药 （1、3）,表里俱寒证,本证寸口脉弦，胁下拘急而痛，啬啬恶寒 （5）,轻证腹满、喜欠、善喷嚏、清涕出，发热色和 （6）,重证腹满、下利、欲嚏不能，里虚，肚中寒 （6）,【辨证与治则】,脾胃虚寒证,【证 治】,虚 寒 证,寒饮逆满腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐附子粳米汤散寒止痛，降逆止呕（10）,寒饮腹痛腹满痛，寒气厥逆赤丸散寒止痛，化饮降逆（16）,脾虚寒盛心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹部上冲皮起，出见有手中，上下痛而不可触近大建中汤温中散寒，建立中气（14）,脉紧弦，胁下偏痛，发热大黄附子汤温下实积（15）,寒 实 证,表里同病,实 热 证,兼表证脉浮数，发热十日，腹痛，饮食如故厚朴七物汤表里同治，表里双解（9）,兼少阳证按之心下满痛，此为实大柴胡汤和解少阳，内泻阳明（12）,胀重于积痛而闭厚朴三物汤行气、除满、通便,积胀俱重腹满不减大承气汤当须下之行气、除满、通便,寒 疝,是一种阴寒性腹中疼痛证,凡腹部寒气攻冲作痛,统称寒疝,说文“疝,腹痛也。”,【概 念】,【主要脉症】脉弦而紧，腹痛，恶寒，不欲食（17）,阴寒痼结脉沉弦，绕脐痛，白汗出，手足厥冷大乌头煎驱寒定痛（17）,血虚内寒腹中痛，胁痛里急当归生姜羊肉汤养血助阳散寒（18）,兼有表证腹中痛，逆冷，手足不冷，身疼痛乌头桂枝汤双解表里寒邪（19）,绕脐痛，谷气不行，必有风冷，气上冲 或心下痞（8）,【证治】,【误治变证】,【脉症】脉紧如转索无常，头痛，风寒，有宿食（25、26）,宿食在上瓜蒂散涌吐宿食（24）,宿食在下寸口脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，或数滑，下利不欲食大承气汤荡涤宿食（21-23）,【证 治】,【概念】伤食、食积，由于脾胃功能失常，食滞不化， 停积肠胃所致 的一类疾病。,宿 食,腹满是一个症状，多属脾胃病变，在疾病过程中，可以出 现寒热虚实不同性质，属于虚寒的，多与脾肾有关。属于实热的，多与胃肠有关。 寒疝的主要症候是腹痛。原因多由阳虚寒盛引起。发 作部位不同，治则亦不同。 宿食即伤食，是由脾胃健运失常，食物经消不化，停积为胃肠所致。在上者吐之，在下者，泻之。停滞中脘，未至化燥成实的，用保和丸、平胃散等。,小结：,1、“疝”出自内经(素问骨空论篇中就有冲疝、狐疝、颓疝、厥疝、瘕疝、贵疝、癃疝等七种疝的记载)幻灯片 4,2、对“饮食如故”一句的看法，注家有三种解释： 程云来认为是“热能消谷”。程氏指出：“数为在里，里热能消谷，故饮食如故”。 徐忠可认为是“胃气素强”。徐氏指出“初虽因微寒乃胃气素强，故表寒不入，