课件：自主呼吸试及气囊漏气试验.ppt

,自主呼吸试验/气囊漏气试验,-,自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial, SBT),-,运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过短时间的动态观察 评价患者能否耐受自主呼吸 判断有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验,-,插管上机24h 病情相对稳定 试验前评估,应用时机,-,满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验 各项条件应采取个体化原则评估,试验前评估,-,-,-,试验方式,T管试验 低水平（5cmH2O）CPAP 低水平（5-8cmH2O）PSV,-ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.,-,T管试验,T管与气管插管或气管切开导管直接相连 加温湿化装置加温加湿吸入气体 保持FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低,-,低水平CPAP,通气模式:CPAP 气道内正压:5cmH2O FiO2维持不变,-,低水平PSV,通气模式:PSV 压力支持水平:58cmH2O 根据人工气道管径、长度选择 FiO2、PEEP维持不变,-,带机方式VST管,低水平PSV与CPAP属于带机试验方式 带机方式操作简便 无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可 带机方式安全性较T管高 带机方式能以较快的速度返回试验前模式 带机方式判断准确、及时,-,试验时间选择,一般选择上午进行 文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间,-机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,-,监测与评价,持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标 规定时间内无异常指标出现试验成功 某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败,HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析 主观感受,-,-,试验终止标准,-,SBT试验结果的把握与处理,试验成功 立即撤机 是否可以立即拔管？,撤机拔管,-,拔管成功的影响因素,自主呼吸能力 气道开放程度 气囊漏气试验 气道保护能力 吞咽能力 咳嗽咳痰能力,-,咳嗽咳痰评价,痰量 吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天,主动咳嗽能力 3,-,SBT试验结果的把握与处理,试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT,-,为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？,（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。,Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345350 Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906915,-,SBT试验结果的把握与处理,部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。,-,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,-,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,-,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,-,NPPV在撤机过程中的作用,过渡性应用 SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,-,SBT试验结果的评价及应用,-,有创机械通气是否超过24h?,是否通过试验前评估,是否行SBT?,选择试验方式、试验 持续时间进行SBT,试验过程中有无 评估指标异常?,SBT成功，结合临床指导判撤机,是,是,无,是,是,第二天,SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因,有,否,SBT操作流程,-,气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT）,-,上气道梗阻 (upper airway obstructi