腰椎间盘护理径.doc

南乐县人民医院腰椎间盘突出症临床护理路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日时 间住院第1天住院第2天住院第3天（手术前日）执行医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理常规 普通饮食 遵医嘱应用药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖、 胸部正侧位片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理常规 普通饮食 遵医嘱应用药物 协助患者完成术前检查临时医嘱： 请相关科室会诊长期医嘱： 执行医嘱及护理常规临时医嘱： 遵医嘱完善术前准备 备皮、备血、戴腕带，标识手术部位 药物过敏试验护理工作与健康指导 入院护理评估 监测生命体征入院时：T P 次/分R 次/分 BP mmHg入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签住院患者须知，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。 卫生处置：清洁皮肤、修剪指（趾）甲。 消除恐惧，稳定情绪，训练床上大小便。 指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 嘱患者午夜后禁饮食，翌日晨抽空腹血。 巡视患者夜间睡眠情况。 讲解所用药物作用副作用，指导用药 训练床上大小便 稳定情绪，心理护理 巡视病房患者睡眠情况 监测T P 次/分R 次/分 BP mmHg 健康指导，指导患者24：00后禁饮食，讲解禁饮食的意义，配合手术室访视护士讲解手术室环境，麻醉方式、有关操作的目的及意义。 指导患者预防感冒 备皮处消毒 手术前晚遵医嘱灌肠 巡视患者夜间睡眠情况病情变异记录 无 有 原因：1.2 无 有 原因：1.2. 无 有 原因：1.2.护士签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班时 间住院第4天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）执行医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 流质饮食 轴线翻身 伤口引流量记录 留置尿管 遵医嘱用药临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 流质饮食 伤口引流量记录 留置尿管 遵医嘱用药临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 流质饮食 留置尿管 遵医嘱用药 拔除引流，停记录引流量临时医嘱： 换药护理工作与健康指导 术前30分钟留置尿管 术毕与手术室护士详细交接患者并填写“手术患者围手术期护理记录”。 取平卧位头偏向一侧 给予患者吸氧 l/min 观察伤口敷料 告知术后可能出现的不适感觉 观察伤口疼痛情况 观察引流情况、颜色、性质、量 协助患者床上大小便监测T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平卧位，给予患者轴式翻身 给予患者吸氧 l/min 观察伤口敷料 观察伤口疼痛情况 观察引流情况、颜色、性质、量 保持尿管的通畅 保持会阴部的清洁 观察患者睡眠情况 协助患者进行下肢主动和被动运动 指导患者进米汤、牛奶、鱼汤等流质饮食 监测T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平卧位 拔除引流管道，观察伤口敷料 观察患者睡眠情况 协助患者进行下肢的主动和被动的运动。 指导患者进米汤、牛奶、鱼汤等流质饮食病情变异记录 无 有 原因：1.2 无 有 原因：1.2. 无 有 原因：1.2.护士签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班时 间住院第7-8（术后第3天）住院第8-14天（出院前日）住院第9-15天（出院日）执行医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 软食 遵医嘱用药 停尿管临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 患者办理出院手续，出院护理工作与健康指导 监测T P 次/分R 次/分 BP mmHg 取平卧位或侧卧位 观察伤口敷料 保持各种管道通畅 观察患者睡眠情况 观察伤口疼痛情况 协助患者进行下肢主动和被动运动 指导患者软食，保持大便通畅，多食蔬菜、水果 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食；少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶。 遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，不可自行突然停药、改药及增减药量。 坚持体能锻炼，劳逸结合，循序渐进。 保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。 指导患者回家后以积极心态适应术后生活，处理个人生活 嘱咐患