课件：气管支气管内插管.ppt

气管和支气管内插管 Tracheal and bronchial intubation,李文志,病例,75岁，男患，颈椎病15年，局麻下行髓核切除术。手术顺利，术后为了减少神经水肿早日恢复出院，5天没进食。到第6天患者有痰咳不出，最后呼吸越来越弱，心律失常，逐渐意识不清。急请麻醉科会诊，麻醉医师很快就挽救了这名患者。请问，麻醉医师都做了哪些有效的工作，才使患者转危为安？,插管的相关问题,气管内或支气管内插管目的？ 不插管可以不？ 插管时应该如何操作？ 插管后的维持 导管的拔除 拔管后的注意事项,插管的目的,解决气道通畅的问题 防止分泌物或胃内容物误吸 吸出肺内的分泌物或血液、脓液等 防止患病侧肺的物质流向健侧 人工呼吸及呼吸治疗 手术的需要（单肺通气） 肺泡灌洗治疗,维持气道通畅的方法,面罩通气 面罩口咽通气管或鼻导管 喉罩通气 气管内插管 支气管内插管 气管切开术,麻醉用气管内插管,插管前的准备,了解有关气道相关的病史 口腔、鼻腔、舌体、下颌 气道的评估，预测插管困难因素 Mallampeti,Mallampati气道分级,I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级 仅见软腭 IV 级 看不见软腭,Mallampati 气道分级,喉镜暴露分级,喉镜检查,分级 体征 I 级 可见全声门 II 级 可见后半部分声门 III 级 可见会厌 （不见声门） IV 级 声门及会厌均不可见,喉镜暴露分级,影响气道的综合征,Down syndrome（先天愚型） 上颌发育不全，舌大、鼻低平，智障 Pierre Robin 腭裂小颌舌下垂综合征 Turner（先天性卵巢发育不全） 颈短而宽、有颈蹼胸廓桶状 睡眠呼吸暂停综合征,术前访视患者时注意事项,张口度 鼻腔、咽腔的通畅度 头颈活动度 低头、仰颏 影像学所见,甲 頦 间 距,用具准备,各种型号口/鼻咽通气道、气管导管、喉镜片 面罩、气管导管、麻醉喉镜 喷雾器、麻醉机和吸引器 其他 纤维光导支气管镜、气管导管管芯 、插管钳、牙垫,气管导管（endotracheal tube） 结构：单腔导气管、防漏套囊、导管接头,气管导管的型号及选择,小儿气管导管选择,F = 年龄 + 18 ID = 岁/4 + 5 导管的插入深度（cm） 年龄/2 + 12 5岁不用套囊,可视喉镜,面罩通气、给氧去氮,环甲膜穿刺麻醉,气管内插管,气管内插管术分类（classification） 1根据插管途径：经口腔插管法（oral） 经鼻腔插管法（nasal） 经气管造口插管法（tracheostomized） 2根据插管前麻醉方法：诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3根据是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行） 4根据插管方向：顺行插管法 逆行插管法,气管插管适应证 全身麻醉、呼吸困难的治疗、心肺脑复苏 1. 保护气道、防止误吸 2. 频繁进行气管内吸引的病人 3. 实施正压通气：开胸、用肌松药 4. 特殊手术体位：俯卧、侧卧、过度头低碎石位 5. 手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅 6. 使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙齿 7. 下颌后缩、巨舌症、声门上或声门下肿瘤及肿块压迫气道,气管插管禁忌证 1. 喉水肿 2. 急性喉炎 3. 喉头粘膜下血肿 *当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救 措施时，均无绝对禁忌证存在,喉镜置入,右拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿， 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背， 将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌 切忌以上切牙为支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，置入会厌谷，向上提起镜片，即可显露声门 声门暴露困难。使用中指轻柔地向下或侧方压迫甲状软骨可能会使咽部暴露更明显,直镜片（Miller）的镜片要放置在会厌下方,右手以握毛笔状持气管导管从口腔右侧，沿喉镜片压舌板凹槽轻柔插入，到声门时轻旋导管进入气管内 如声门显露不全，借助管芯使导管前端翘起接近声门，一旦进入声门，立即拔去管芯 切勿把导管向下用力，由于上切牙的杠杆支点作用，导管前端反而远离声门，甚至把管芯及导管弯成双曲形，更难插入气管,把导管轻轻送入距声门成人46cm 安置牙垫，拔出喉镜,导管尖端位于隆突上4 cm 成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为21 cm 过深，入一侧主支气管（常右侧）；过浅，容易造成脱管 儿童插入深度（cm） 12 + 年龄（岁）/2,确认导管进入气管方法 （1）直视下导管进入声门 （2）压胸部时，导管口有气流 （3）人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰肺泡呼吸音 （4）吸气时透明导管管壁清亮，呼气时可见明显“白雾”样变化 （5）如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 （6）ETCO2：有显示则可确认无误,经鼻气管插管法 1、适应证 口内手术、有解剖畸形、上呼吸道疾病不能直接窥喉 困难气道时不能正常经口明视完成插管的 术后需较长时间机械通气 2、禁忌证 严重凝血功能紊乱、严重鼻内病变、颅底骨折、脑脊液漏 3、插管准备 （1）首先对鼻孔清洗收缩鼻腔血管，并施行表面麻醉 （2）鼻径路较窄 成人宜选用ID 7.0或ID 7.5导管,经鼻气管插管法步骤 多盲探插管 （1）导管斜口方向：右鼻孔正对鼻中隔 减少对鼻甲损伤 左鼻孔易接近声门，易插入，常首选 （2）步骤：左手翻开鼻翼右手持导管插入鼻孔与面部垂 直插入沿鼻底经总鼻道出鼻后孔导管衔接管 口听到呼吸声继续插入直到呼吸音最大（一般 成人1416 cm）提示尖端正好位于声门的上方 吸气时插入声门成功导管口有连续呼吸气流,有误吸危险病人的插管 误吸危险首选清醒气管插管 插管困难快速诱导插管（rapid-sequence intubation） 1、术前抗胆碱药气道分泌物避免妨碍观察气道 2、给氧去氮 3、静脉麻醉药和肌松药（琥珀胆碱） 4、selliek手法：拇指、示指压迫环状软骨封闭食管 只能在病人意识消失后实施,困难气道（difficult airway）的识别与处理 1、困难气道：面罩通气和直接喉镜下气管插管困难 2、ASA建议作如下定义： （1）经正规训练麻醉医师在行面罩通气或/和插管时遇到困难 （2）面罩通气困难（difficult mask ventilation，DMV）：一个 麻醉医师在无他人帮助时不能维持正常氧合和/或合适的 通气麻醉前SpO2 90% （3）喉镜暴露困难：常规喉镜暴露下无法看到声门任一部分 （4）气管插管困难（difficult intubation）：一个经过正规训练 麻醉医师行常规喉镜下气管插管时，时间超过10 min或经 3次尝试仍不能成功,困难气道的分类 1根据困难气道发生的类型 （1）通气困难：面罩加压时通气困难氧合不足或缺氧窒息 （2）插管困难：暴露声门困难或气道异常不能顺利插管 2根据是否存在通气困难 （1）急症气道：通气困难同时插管也困难，且十分危急 通气困难常常发生在麻醉诱导后 （2）非急症气道：能维持自主呼吸或面罩下维持正常通气和 氧合，但插管困难 只要维持好通气，一般能完成插管,困难气道的分类 3根据术前估计 （1）确定的或预料的困难气道： 术前病史、检查已确定或高度怀疑诱导后会发生困难气道 可在困难发生前就有准备地选用安全的气道处理方法 虽有困难气道但多属于非急症气道 （2）未能预料的困难气道： 术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始 常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困 难。这是产生急症气道的常见原因,困难气道的原因 1、气道生理解剖变异 短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突 错位咬合、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大暴露声门困难2、局部或全身疾患 （1）肌肉骨骼病：颈椎、颞下颌关节强直，弥漫性骨质增生 （2）内分泌病：肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、糖尿病 （3）感染性炎症：坏疽性口炎、口周瘢痕挛缩、扁桃体周围 脓肿、会厌炎、喉水肿 （4）非特异性炎症：类风湿疾病、关节强直性脊椎炎 （5）肿瘤：上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颁面部的肿瘤,困难气道的原因 3、颌面部创伤 （1）上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折移位困难气道 （2）口、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩 等均可引起插管困难 4、其他：饱食、妊娠、循环功能不稳定、呼吸功能不全 气道解剖发生改变、麻醉诱导药物使用受限 潜在地增加气管插管难度 “病人只会死于通气失败，不会死于插管失败” 困难气道时要加以分析，切不可反复插管而忘记通气,困难气道的处理 处理原则 1、已知困难气道保留自主呼吸、清醒插管 2、已全麻、无自主呼吸面罩通气保证气体交换前提下插管 3、极端困难气道及时采用紧急应急措施 如经气管喷射通气、喉罩通气 4、理想气道管理计划：应预见所有可能并发症，某种技术插 管失败时，能提供另一种方法来解决 5、调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配 6、“ASA困难气道处理规则”,常用困难气道插管技术 气道的建立：分为稳定性气道、过渡性气道 稳定性气道：可靠安全 清醒时自主呼吸通道、气管内插管、 气管切开 过渡性气道：托下颌、口咽通气道、喉罩、食管- 气管联合导管、环甲膜穿刺,纤维光镜引导插管 在可弯曲的纤支镜或纤维气管镜的引导下进行插管 适应证 困难气道：颞颌关节融合、咽部新生物、颈椎骨折、颈部烧伤瘢痕、颈椎类风湿性关节炎等 术中检查通气障碍原因、导管位置、帮助置换 辅助双腔支气管导管、喉罩的置入和定位 禁忌证 喉或气管内、外的占位性病变气道严重狭窄置入 纤维光镜完全性气道梗阻的危险 准备、操作费时 不适合急症气道的病人,纤维光镜引导的插管操作 插管前准备：抗胆碱药促进气道干燥 鼻粘膜收缩药准备鼻腔 鼻、咽、喉、气管的表面麻醉 充分镇静（不抑制自主呼吸） 经口：将气管导管套入纤维光镜的镜体引导导管的插入 经鼻：先将导管自鼻孔送入咽后部将纤维光镜沿 导管内腔导入咽后部,逆行插管法 一般应用于非急症气道时的困难插管 适应证：牙关紧闭症、下颌关节或颈椎僵硬 喉罩：ASA推荐为建立紧急气道非手术方法 食管-气管联合导管：简称联合导管 1988年美国FDA批准使用急症气道处理用具 适于需快速建立气道（尤暴露不佳插管困难）,紧急气道通气技术 气管喷射通气（transtraeheal jet ventilation，TTJV） （1）TTJV：简单、迅速、安全、有效的急救方法 无法插管又不能通气极端危急时 快速短暂供氧为抢救提供宝贵时间 （2）方法： G14套管针穿刺环甲膜抽得空气入气管退针芯 连接高频喷射呼吸机高频喷射通气两肺呼吸音 清晰、胸廓起伏、呼气逸出声门通气效果确实 环甲膜切开：简便、迅速、并发症少 12岁禁忌，术后声门下狭窄发生率高 气管切开术：困难气道上述方法均失败 紧急气管切开 挽救生命,环甲膜切开术,环甲膜切开术,环甲膜切开术,气管切开术,气管切开术,支气管内插管,适应证 支气管插管隔离健康肺和病侧肺 （1）大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多、有明显液面 的湿肺避免血液、脓汁、分泌物淹没或污染健侧肺 （2）支气管胸膜瘘、气管食管瘘 （3）拟行肺叶或全肺切除术的病人 （4）外伤性支气管断裂及气管/支气管成形术防患侧漏气 （5）食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 （6）分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗 （7）胸主动脉瘤切除术 （8）主动脉缩窄修复术 （9）动脉导管末闭关闭术,优缺点 优点： （1）隔离健康肺和病侧肺显著改善开胸条件便于手术 （2）导管的两个腔都能进行吸引 （3）易于在单肺通气和双肺通气间相互转换 缺点： （1）单肺通气开胸侧肺萎陷低氧血症 （2）导管内径较细吸引比较困难、通气阻力大 （3）气管、支气管树解剖变异影响导管的放置和定位 （4）某些病人换单腔管的操作存在困难或有一定风险,双腔气管导管 并发症： （1）单肺通气影响动脉氧合 （2）创伤性喉炎 （3）肺血管与双腔管意外缝合 （4）气管支气管树破裂（支气管套囊压力过高）,单腔支气管堵塞导管 成人最常应用的是Univent单腔管系统 1、特点： （1）放置容易、迅速，能单肺通气适于困难插管、抗凝治疗 （2）放置支气管堵塞管时可持续通气，侧卧位也容易放置 （3）术后可留在原位行机械通气避免换管 （4）术中从仰卧位转为俯卧位，Univent导管位置不会改变 （5）堵塞管可移动 能选择性阻塞肺叶术侧肺萎陷 （6）堵塞期间可通过堵塞管管腔对萎陷肺实施CPAP,单腔支气管堵塞导管 2、存在问题： （1）影响全肺切除的操作 （2）不能对任意单侧肺行通气和吸引不适于湿肺病人 （3）内套管异位及阻塞不全的发生率较高 3、适应证： （1）预计术后必须行机械通气的病人： 肺功能差、预计术中有肺损伤、需要大量输血或/和输液、 预计手术时间长可避免术后换管带来的危险 （2）胸椎手术中需变换体位可以避免导管移位 （3）气道严重变形会影响双腔管的放置（该管影响小） （4）双肺或待定手术双肺都需阻塞单腔支气管堵塞导管,单腔支气管堵塞导管 插管方法：与单腔导管基本相同 （1）步骤：插管前先将活动性套管完全回缩至导管体内 导管进入声门后向手术侧旋转90 检查导 管旋转角度、明确导管进入方向将导管推进 至遇有阻力即可再推动活动性内套管向下 沿气管侧壁进入术侧支气管内套管气囊充气 判断位置固定内套管 （2）位置判断：内套管气囊充气听诊阻塞侧肺呼吸音消失， 放气后呼吸音恢复内套囊位置正确,单腔管支气管插管 1、方法： （1）单腔插管成功后继续向前推进，即可进右主支气管 （2）将头部转向右侧，导管进入声门后旋转180继续向 前推进导管即可进入左主支气管 （3）纤支镜指导单腔管进入左主支气管 2、适应证： （1）成人咯血：应用单腔管支气管插管是有效实现肺分隔 最容易、最快速方法，尤其左肺出血 （2）小儿行单肺通气,拔管术,深麻醉拔管 1、术终通气良好、无呕吐危险全麻三期拔管 2、优点：导管刺激引起咳嗽、 喉气管损伤、 心血管反应 3、缺点：有可能发生梗阻、误吸 清醒时发生咳嗽、喉痉挛 4、拔管后严密观察生命体征，尤其注意维持气道通畅 5、禁忌：插管困难、有误吸危险 手术导致气道水肿或气道难以维持 6、通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身 的力量也能保持气道通畅,清醒拔管 1、明确判断病人具有保持气道通畅的能力后拔管 2、拔管指征： （1）病人完全清醒，呼之能应 （2）咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复 （3）潮气量和每分通气量恢复正常 （4）必要时，呼吸空气20 min后，血气指标达到正常值 （5）估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在 3、利多卡因、阿片类拔管过程平稳，但延长清醒时间 4、拔管后，病人保持平卧位或侧卧位,注意事项 1、拔管前吸尽咽部、套囊上方分泌物防止放气后分 泌物流入气管 2、双腔管吸痰困难术终更换单腔导管再行吸痰 3、原有或术后可能发生呼吸道困难先置入管芯拔管 后一旦出现意外重新引导插管 4、用呼吸囊给予一次正压后于呼气时拔管气管内分泌 物可以随着呼气喷出声门 5、麻醉状态下拔管留置口/鼻咽通气道，直至不能耐受 6、拔管时可能出现喉痉挛或呕吐物误吸拔管时仍应备 有插管用具、药品、吸引器等,气管、支气管 内插管并发症,一、气管插管即时并发症 二、导管留置期间并发症 三、拔管和拔管后并发症,气管插管即时并发症 1、牙齿及口腔软组织损伤 （1）上提喉镜误将上切牙作支点损伤牙齿 （2）操作粗暴、困难插管喉镜接触部位软组织损伤 （3）经鼻插管鼻出血、鼻和鼻咽部粘膜损伤 （4）损伤气管、食管气胸、感染 2、高血压和心律失常 （1）原因：置入喉镜、挑会厌、插管、套囊充气交感N（+） 一过性血压增高，伴窦速，偶有室速 （2）危害：原有高血压病人，升压反应更加显著 冠心病病人，心肌耗氧量剧增心肌缺血 （3）措施：表面麻醉：咽喉部及会厌 加深麻醉：吸入药、静脉药、麻醉性镇痛药 抗高血压药：受体阻滞剂、酚妥拉明、硝普钠、 卡托普利、硝酸甘油,气管插管即时并发症 颅内压升高 （1）原因：置入喉镜、插管颅内压升高 （2）危害：高颅内压，进一步增高诱发脑疝 （3）措施：静注利多卡因1 mg/kg，中等程度过度通气 误入食管 （1）原因：给氧去氮不易迅速发绀发现不及时 肥胖胸廓运动不明显、听诊不清晰 （2）预防：见导管通过声门、双肺听诊、胃部听诊、胸廓运动、 贮气囊运动、压胸廓有气体呼出、导管内“白雾”、 胸片、纤支镜、PETCO2 误吸：胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内 预防快速诱导、清醒插管,留置气管内导管期间并发症 1、气管导管梗阻：常见为导管斜口被阻塞 （1）原因：气管变形、移位，套囊壁阻塞，粘痰、血块 （2）寻找原因移动导管、套囊放气、吸痰管吸引 2、导管脱出：小儿多见 （1）原因：导管固定不牢或过浅、变动俯卧位、 头过度后伸或前屈、呛咳动作 （2）措施：妥善固定导管、抑制呛咳 3、导管误入单侧支气管 （1）原因：导管插入过深 （2）措施：及时将导管退至气管内,留置气管内导管期间并发症 呛咳动作（buking） 气道痉挛 （1）原因：浅麻醉时插管刺激反射性支气管痉挛 （2）措施：预先抗胆碱药、类固醇、吸入受体激动剂、 利多卡因、阿片类药减轻支气管痉挛 插管加深麻醉、静脉或吸入受体激动剂 吸痰操作不当 （1）持续吸痰时间过长低氧血症心动过缓、心脏停搏 （2）新生儿吸痰过久负压过大肺萎陷，上腔V、主肺A、 心脏横径增大V回流缺氧心脏负担突然死亡,拔管和拔管后并发症 1、喉痉挛 （1）浅麻醉下拔管喉痉挛 “挟住”导管拔管困难 （2）加深麻醉、充分给氧、个别需肌松药 （3）拔管后喉痉挛窒息立即托下颁密闭面罩加压给氧 2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞 （1）饱食或肠梗阻拔管时易呕吐误吸完全清醒后拔管 （2）拔管前即呕吐吐尽呕吐物、清除呕吐物后再松套囊 （3）口腔颌面手术遗留血块、组织、纱布条阻塞声门,拔管和拔管后并发症 3、拔管后气管萎陷 （1）颈部肿瘤、巨大甲状腺肿压迫气管过久 气管软化 （2）切除肿物气管失去周围组织支持气管塌陷 窒息 （3）预置引导管 出现窒息时重新引导插管或气管造口 4、咽喉痛（sore throat） 5、声带麻痹（vocal cord paralysis）： （1）手术损伤或套囊压迫喉返神经声音嘶哑、说话困难 （2）双侧声带麻痹呼吸道完全梗阻 6、杓状软骨脱位：镜片置入过深达环状软骨后上提喉镜所致,拔管和拔管后并发症 7、喉水肿（1aryngeal edema）或声门下水肿：儿童最常见 （1）原因：导管型号过大、喉镜和插管引起的损伤、插管和手 术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈咳嗽、 正存在的或近期的上呼吸道感染 （2）表现：吸气性呼吸困难、并产生喘鸣 （3）措施：预防性使用类固醇药 吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、静注地塞米松 梗阻严重并持续存在再次插管 8、经鼻插管上颌窦炎、鼻坏死、上鼻甲穿孔、鼻窦炎、耳炎 9、肺感染：良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感染 10、其他：持续声嘶（声带溃疡、肉芽肿），喉或气管狭窄,非气管导管性通气道,面罩通气 1、型号：成人 - 小、中、大三种型号 儿童 - 新生儿、婴儿、儿童 2、方法：拇指和示指向下用力扣紧，其余三指托起下颌 3、面罩通气困难：肥胖、肿瘤、老年无牙 4、口咽通气道：舌后坠引起呼吸道梗阻 （1）方法： （2）禁忌：咽喉创伤、出血、炎症、肿瘤或解剖畸形 （3）浅麻醉下放置易咳嗽、呕吐、喉痉挛、支气管痉挛 （4）长时间使用压迫粘膜舌水肿 （5）放置不当加重呼吸道梗阻 5、鼻咽通气道：软、刺激小，可浅麻醉时使用 凝血异常、颅底骨折、鼻腔感染/发育异常禁用,面罩通气,喉罩 喉罩通气道（1aryngeal mask airway，LMA），简称喉罩 特点：既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道 1、结构：通气导管和通气罩2部分组成 2、型号：目前有7种，分别用于新生儿、婴儿、儿童、成人 （1）成年女性常用3号（3050 kg）或4号（5070 kg） （2）男性常适合4号或5号（70100 kg） 3、使用方法： （1）选择：维持自主呼吸普通型喉罩 控制呼吸加强型喉罩 辅助气管插管插管型喉罩 （2）步骤： （3）理想位置：围绕喉入口产生一个不漏气密封圈密闭喉咙,喉罩的优点及适应证 （1）不需颈部运动、肌松药、喉镜，易学易操作，置入迅速 （2）刺激小、插管反应轻高血压、冠心病 （3）无误入食管或主支气管 （4）无术后喉痛、咳嗽、喉水肿 （5）避免面罩和操作者的手影响外科操作 （6）侧卧位或俯卧位时，可置入喉罩建立紧急气道 （7）椎管内麻醉效果不佳需联合浅全麻时 （8）面罩通气和插管困难时的一种救命通气措施,喉罩缺点及禁忌证 （1）未插入气管、套囊密封可靠性不强 （2）不耐气道高压肺顺应性/气道阻力漏气、通气不足 （3）气道峰压 2025 cmH2O胃胀气 （4）麻醉过浅喉痉挛