新生儿颅内出血ppt课件

,新生儿颅内出血 Intracranial Haemorrhage of the Newborn 临淄区人民医院 祝仁霞,新生儿颅内出血临床特点,重 点,病因与发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防,病因和发病机制,早产 缺血缺氧 外伤(以产伤为主) 其他,1、早产 胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质（GM）。该基质有以下特点： （1）脑血流缺乏自主调节功能，呈压力被动性脑血流。即动脉压力升高时，脑血流增加，导致毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤出血。 （2）该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑，易于破损。 （3）GM血管壁的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒十分敏感。当血流动力学发生变化或窒息缺氧、酸中毒时，可导致毛细血管破裂，引起出血。 （4）小静脉系统呈“U”字形回路汇聚于Galen静脉。由于这种特殊走向，易引起血流缓脉或停滞、毛细血管床压力增加而致出血。 （5）该部位纤维溶解蛋白活性增加。 32周以后GM逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。,胚胎生发层基质示意图（水平面）,2、缺血缺氧 窒息时低氧血症、高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。,3、外伤 主要为产伤所致，如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤。其他如频繁操作: 头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等，机械通气呼吸机参数设置不当。,胎儿过大,产程延长,胎位不正,胎头吸引,臀牵引,产急,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,4、其他 新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，或患其他出血性疾病，如同族免疫性或自身免疫性血小板减少性紫癜，或母孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物引起新生儿血小板或凝血因子减少； 不适当地输入高渗溶液(碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等)毛细血管破裂。,病因和发病机制4,病因与发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防,临床表现 （主要与出血部位和量有关） 常见症状和体征 分 型 脑室周围-脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血 脑实质出血 硬脑膜下出血 小脑出血,神志改变 激惹、嗜睡或昏迷 呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停 颅内压力增高 前囟隆起、血压增高、抽搐、角 弓反张、脑性尖叫 眼征 凝视、斜视、眼球震颤等 瞳孔 不等大或对光反应消失 肌张力 增高、减弱或消失 其他 不明原因的苍白、贫血和黄疸,常见症状和体征,分 型,脑室周围-脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage,级 室管膜下生发基质出血 级 脑室内出血，但无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室扩大伴脑室旁白质损伤或出血性梗死,头颅影像学检查分为四级,分型1,脑室内出血分级示意图（水平面）,级,级,级,级,是引起早产儿死亡的主要原因之一 发病率 GA愈小、发病率愈高 GA 32周、 BW 1 500g高达40%50% 出血发生时间 50%在出生后第1天，90% 在生后 72 h内，仅少数发病会更晚。 预后 级出血大部分预后相对良好 级出血者死亡率较高，伴有出血性梗 死者死亡率高达50%。,临床特点,原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展,蛛网膜下腔（箭头所示）,分型2,是新生儿常见的出血类型，尤其是早产儿 病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤 预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好 部分典型病例 生后第2天抽搐，但发作间歇表 现正常 极少数病例 大量出血常于短期内死亡 主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水,临床特点,脑实质出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,小静脉栓塞、毛细血管内压力增高、破裂所致 出血部位、量不同，临床表现及预后而异 脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高 主要后遗症为脑瘫、癫痫和智力或运动功能发育迟缓 出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成脑穿通性囊肿,分型3,硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由产伤引起 多见于足月巨大儿,硬脑膜下腔（黑箭头所示）,分型4,临床特点,出血量少 可无症状 出血量多 出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视 严重小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破 裂导致严重后颅凹出血，可引起脑干压迫症状，出生后 数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而数月后 发生慢性硬脑膜下积液的病例。,小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂,分型5,多见于GA32周、 BW1500g的早产儿或有产伤史 的足月儿。临床症状与病因和出血量有关。严重者 除一般神经系统症状外，主要表现为脑干压迫症 状，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产 儿。,临床特点,病因与发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防,诊 断,病史、症状、体征 提供诊断线索,头颅B超 CT、MRI 确诊,头颅B超 对颅脑中心部位病变分辨率高，且可床边进行，因此成为PVH-IVH的特异性诊断手段，应为首选，并在出生后尽早进行，1周后动态监测。,CT 有助于了解颅内出血类型 最适检查时间为生后25天,MRI 分辨率高，无创、无X线辐射危害 轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示 颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变,病因与发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防,治 疗,支持疗法 止血 控制惊厥 降低颅内压 脑积水,支持疗法,保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作 维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。,治 疗1,止 血,维生素K1 酚磺乙胺 巴曲酶 酌情使用新鲜冰冻血浆,治 疗2,控制惊厥,首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg， 1224小时后给维持量，为5mg/(kgd) 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.30.5 mg/kg，静滴 注意 两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用,治 疗3,降低颅内压,颅内高压症状呋塞米 每次0.51.0mg/kg，每日23次，静注,中枢性呼吸衰竭小剂量甘露醇 每次0.250.5g/kg，每6-8小时1次，静注,治 疗4,脑积水,减少脑脊液的产生 乙酰唑胺 1030mg/(kg.d)，分23次口服，疗程不超过2周。对级以上PVH-IVH并确诊有梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，总疗程一般为2周至1个月，但上述2种方法尚存争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室外引流。,治 疗5,病因与发病机制 临床表现 诊 断 治 疗 预 后 预 防,预 后,与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关