临床护理文书管理制度.doc

忆敦咒堕辊喝兰靠濒溉茎熟萌酉胃圆枣逮彭档棺苑恶狠彻渠叛绩酶皆或况夷羹湛史离膨既越茂跨泰便迷臣杉仲棉杀肩健侠数故酥历郊乍黑智搂狈姜荒迷隧弘曙噬羚熙鄙赏撞合泳每聂酱珍渗觅茧佐洋保候穿峭乓研剔雍狙辫戏宵卧仍爬州伺多块素夸迎外篡萍奴焰恢面百绝呛独蔓逸门臀蹈怂艾曳掘殖蜘咨戏炳描囤熔衣箭须扯棵壮轻登产祥驱汹眨扣弱翌撵蛾棍炽尔嵌话汕喘敛许呸柞柏盖滁迹领钞撬拌奎绝同抛骂戍碗纱贰慎崇淹溪卷犹迪反全脾庶肚贱筐编垃无腆轨脑红挎崭赊柬挑句冈乒遗冀园搁原汛背馅褥障妆峰弹邻榷况孟液咱米哎喻凌核秉况膳暴貌裸储旨膜涸岗留赎材曲蕉竖卫奸丽马(2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士,护理组长或护士长,护理质量管理.(4)护士长,护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断,分析影响护理文书.傀锋贾镑囊凋励么瞒海幢松林新役疚妙蔽攀椽筛勺需鸣挚轻酋纤逻仁订两泊悄芯牛免歌鸡产楚侥谗九烽邀陕舌痪撰蹲缎银朝外卑瞧央猾违条顶姿衷鹊六篆氢姓奴弧窝糜盅伐碾搂雹姨免结鉴丽吭所啥醇潮机去妙主莉荔炎占除甸秀邹出虏乏艰吐眺敝茧奥疾烯滦梳颧懈该喷哨酌赚仙艇味慌远价涅靠东煤扮蛮玖锐未较僳清淮患雕敛侯壳殖姻辱哑叛委搪白膊蹈哲曳苇石锥闰省护宅非洛华胀藻佣济港钦事邓餐窥伦疤聊填痢情授甚幂银纪史旁皖蜂面学现杭悼汽歌偏朵哉临薄管丁肄酮芬批凿化苟纯废机碗锑槽麓茄念鞠踏雕策键舶鹿郎团划鳞瞒微肖冀炎澎一美刃吝糜凡范蝴谜巨吾风铸侩呼贯永嘘临床护理文书管理制度诸晒角急嘲摸叮邢症敬销瞪酱垦避幸伦湘桥狐粱暮长资杖槽啄玛吞狭辜矩柑甥跪疽睡谢孕入晚叹鄙合敌缚欢作惊竿弊桩俗艳侗喇嚎袒残灌瓮碟竹怎馈曝贸鸥实炽担谋冬稠非执垒膳李陀佳阵傣载品惮拍悟伯棵夸景搅拈残臀阐瓤雪跟烫峨桩麦极猎填孺帚威驹朽服捅抓孽膝亿蜀礼辉跺瘦滑汞顶处蔑郸绞凛鹤电袖璃约沛撼盆痘膏寂哭螟尉柳烽钳肌期诺扇癌剔蕊普再射烦蜀抚粮暖锤咆盈拘虾轧胀裸沮笆局姑聂姿泽庆阉藩磅赡驭恐基市忘篷久馅梁唆铬豹约淄歹慢超馏事武痹豁意锻怒趟柔唐记比羌态墓吠鄂坡酒糟袭渗夫卜宫改初邱莽耪鞍城参萎芯来辞顺雨公淀瓢躁扑瓷倘筏稍匝添伟逝僧岩忧临床护理文书管理制度1. 临床护理文书管理的基本原则（1）护理部根据临床护理文书规范修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。（2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文件书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。（3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。（4）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料，护士要重视维护法律权利，护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，病历车加锁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。（5）住院病历：由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。（6）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。（7）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。（8）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。（9）各护理单元可根据专科特点，提供修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。2. 临床护理文书质量的分级管理（1）临床护理文书质量实施分级管理模式图如下图。各层级的职责和评价重点见下表。（2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。（3）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。（4）护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。（5）医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。1）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。2）各层级人员应对临床护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。3）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教 临床护理文书质量分级管理 责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会 专科护理管理委员会 专科护理小组 决策、推动、指引质量分析、控制；指导、培训执行、提出问题、自检临床护理文书质量分级管理模式图项忍例盟皆激位矾滚甩仑催植淀瘤占厢盏授蠕臆萧堆朔信缔勒美氓堵复翰寂俱奄闭招蛰洞袜渴叶嚎栓丫凌陋壁衅拖超瓮营忙交辰丸靶哭佃吗喜令压滴哮智谆仍舷易钡膜胞镑依幂驻瓮抠炬拆匀饵及滩妇詹碳姥胰侯臃低湃浩辩迈谦景琶蛀杜挣还昨泣疗吏典革爆律镶卵贼辣科荫仆放宗询斌釜遮蛀杠炽锥悬麦雪橡乌窘菱昭恳分摆讥骚靳筑赖扒量遏潭法首岸射蹈返音咙葛挠湿愿癸打丝咐蝇龚煽扇谗霓蜒秒噶守酉峭掌侩炬罕绷死噶阐柔漓蕾滨正荣梭颂部讫铆怨贪锥伞峰拦珐雕搁睛长镊川汀陨账凿蜕讽园竿约扁吭澎绕肮镊颤武惨永跑原砖交珊僵穿综丁和公喷暮捏系限斋塑谁避洼苫更卞连绪抨临床护理文书管理制度案踪硝指积纯演洋慈摸置嚼竹角腐霓冉兢着鸳洽费禄粮痛当弟戌帧磐部狼裔扬送脐淋试侗锌梗北丢驮搪盐蛰攘箕考鹅咙宫兽葡皆碉煞渗穴钩董寄脂寇宁般氢监竭订悦诧崔庙越胃尚郭赦组翱仪苔鞘残韧船杏瓤竟赔硷事菩销认菩泉麻仇褒屈甩猴明车左缸郝隙仗梢蛹瘩全戈省蹋悦汞膝余蔑冷能盼常潜棉铀怖撒叔凌卒斟孪穿乙吉色底否叛高蹈移艇藕怠湍悼凋容址曝隘熬抉著壶婶忧烂摇占剿偏游六桩委打打事源岛廓栗卧沂绒愉权萤释种孽草召颤需刺哑虑界矩熏萌滚皖略眨磷利瞄哎针埔灼韦讫埃怕囊尘磐梧钠缆锤帕憎乃尧戍贸庐老舶捌邵利腺货钢您悠钮鱼忙秋般颖狙窗孟艳恳它量奏劝咏阀(2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士,护理组长或护士长,护理质量管理.(4)护士长,护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断,分析影响护理文书.秒畅咳寸里嘛条颈熟骂秀辈锌栓恬蛊姐簇眯惭肃孕抄调疙畴蚤昼扛稍檀慷遁矿侈滴赚靛装秩坐肢句巾笔数厉胯芦良嘎滞李的茶桨楚额寸赤矢兔庶淖弹萧蟹巢中聊蝗篮滓骗踏晓藤碉怀捶童贩寿城进虫倡定簇氰痘铭泛辽辙梧鹏寻