课件：胃食管反流病.ppt

胃食管反流病,广东医学院附属医院消化内科 杨 名 诗,定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗,提 纲,胃食管反流病（GERD） 指胃十二指肠内容物反流入食管引烧 心等症状，可引起反流性食管炎（RE ）， 咽喉、气道等食管邻近组织损害。 GERD 非糜烂性反流病（NERD）：多见 反流性食管炎（RE） Barrett食管(BE),流行病学 发病率：西方常见，7%15% 我国较低，5.77% 发病年龄：随年龄增加，高峰为4060岁 性别：GERD男女发病率无差异 RE男女比例231,概 述,病因和发病机制,(一）食管抗反流防御机制减弱 正常人也发生胃食管反流，只有部分人患本病？,食管抗反流防御机制 1.抗反流屏障 2.食管对反流物的廓清机制 3.食管粘膜屏障,病因和发病机制,(一）食管抗反流防御机制减弱 1.抗反流屏障: 食管下段括约肌（LES） 隔肌脚、膈食管韧带 食管与胃底间的锐角（His角）,一过性LES松弛（TLESR） 指非吞咽时LES松弛时间长于吞咽时，是正 常人生理性GERD 和LES静息压正常的GERD的主 要发病机制,病因和发病机制,(一）食管抗反流防御机制减弱 2.食管清除作用 容量清除：食管自发和继发蠕动性收缩将反流 物排入胃内（主要廓清方式） 唾液中和 食管蠕动和唾液产生异常可致GERD 如食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除 GERD,病因和发病机制,（一）食管抗反流防御机制减弱 3.食管粘膜屏障 上皮屏障：表面粘液、不移动水层 表面HCO3、复层鳞状上皮 后上皮屏障：粘膜下丰富血供 对抗反流物对食管粘膜的损伤 粘膜屏障作用 GERD,长期吸烟 饮酒、抑郁,病因和发病机制,（二）反流物对食管粘摸的攻击作用 胃酸和胃蛋白酶：损害粘膜的主要成分 胆汁反流：非结合胆盐、胰酶,病 理,病理组织学改变 复层鳞状上皮细胞层增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 固有层内主要是中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡 食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代 Barrett食管(BE),临床表现,食管症状 典型症状： 烧心 反流,非典型症状：胸痛 吞咽困难,GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因,临床表现,食管外症状 反流物刺激或损伤食管以外组织或器官 如：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘 吸入性肺炎、癔球症,临床表现,并发症,Delahunty综合征 反流的胃液侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。尚可致吸入性肺炎。近年研究表明GERD与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关,上消化道出血：食管糜烂、溃疡 食管狭窄：反复发作致纤维组织增生 Barrett食管：正常食管粘膜出现胃粘膜 分布：环形、舌形或岛状 预后：食管腺癌的癌前病变 癌变率较正常人高3050倍,Barrett食管定义,1950年英国心胸外科医生Norman Barrett首次报道Barrett食管：食管远端正常鳞状上皮被柱状上皮替代 1998年美胃肠病学会对Barrett食管新定义：食管远端组织活检有肠化生存在 2006年蒙特利乐对Barrett食管的定义：食管远端正常鳞状上皮被柱状上皮替代，并伴肠上皮化生,辅助检查,内镜检查 价值：诊断RE最准确方法，判断严重程度和并发 症，与食管癌鉴别等，阴性不除外GERD RE的分级：洛杉矶分级法 正常：食管粘膜无破损 A 级：1个粘膜破损，长径5mm B 级：1个粘膜破损，长径5mm，无融合病变 C 级：粘膜破损有融合，75%食管周径 D 级：粘膜破损融合，达75%食管周径,辅助检查,24小时食管pH监测 价值：诊断GERD重要方法，提供食管是否存在 过度酸反流的客观证据 指标：24小时pH4的总百分时间（总酸暴露时间） pH4的次数（酸暴露频率） 持续5分钟以上的反流次数和最长反流时间 上指标通过计算机Demeester评分系统算出总分，正常值：14.72（国外），12.4（国内） 注意：检查前3天停抑酸药及促动力药,电极置于LES上方5cm处,24小时食管pH监测,食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上,辅助检查,食管吞钡X线检查 敏感性不高 食管滴酸试验 滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心为阳性 多于最初15分钟内出现 食管测压 LES静息压为1030mmHg，6mmHg易反流,诊断与鉴别诊断,诊断依据 有反流症状 内镜下可能有反流性食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据,诊断条件 有典型烧心、反酸症状初步临床诊断 内镜见反流性食管炎并排除其他病因成立 内镜阴性，24h食管pH监测有过度酸反流成立 疑诊者试验性治疗有效诊断成立,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 其他病因的食管病变 真菌性或药物性食管炎、食管癌 贲门失弛缓症、食管裂孔疝等 消化性溃疡 胆道疾病 心源性胸痛 功能性烧心、胸痛、FD,治 疗,治疗目的 控制症状、治愈食管炎 减少复发、防治并发症,抬高床头15-20cm 避免睡前2h内进食 减少致腹压增高的因素 限制的食物：高脂肪、巧克力、烟酒、咖啡 浓茶、辣椒、洋葱、大蒜 药物：硝酸甘油、钙拮抗剂等,一般治疗：改变生活方式,减少食管下段酸暴露时间,降低LES压力,改变生活方式对GERD病人是有益的 但用该方法不能控制多数患者的症状,DeVault KR & Castell DO, Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,药物治疗：促动力药,机制：增加LES压力、促食管蠕动及胃排空 反流及胃内容物在食管的暴露时间 药物种类：多潘立酮、莫沙必利、依托必利 抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，不主张单独用药 特别适用于伴有胃排空延迟的患者,药物治疗：抑酸药,H2受体拮抗剂（H2RA） 适于轻、中症患者，疗程8-12周 质子泵抑制剂（PPI） 抑酸作用强，疗效优于H2RA，尤适于症状重 严重食管炎者，疗程4-8周 抗酸药 临时缓解症状用,抑酸治疗是治疗本病的主要措施,维 持 治 疗,GERD停药后半年食管炎与症状复发率分别约为 80%与90% 为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗,维持治疗的方法有三种 维持原剂量或减量 间歇用药 按需治疗 H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的药物,每日一次，长期使用 用于食管炎并发溃疡 狭窄、 Barrett食管,在出现症状时用药 缓解后即停药 治疗费用低于维持治疗 NERD可采用按需治疗 必须满足的条件：黏膜病 变不进展，症状控制良好,PPI剂量不变，延长 用药周期如隔日疗法 三日一次或周末疗法不提倡 出现反复，增至足量PPI维持,抗反流手术治疗,胃底折叠术：维持治疗有效手段之一 疗效：与PPI相当，术后有一定并发症 需长期大剂量PPI维持者，根据患者意愿决定 确证反流致严重呼吸道疾病且PPI效欠佳者，宜手术,并发症的治疗,食管狭窄 内镜下扩张治疗、抗反流手术、手术治疗 Barrett食管 治疗：PPI治疗及长程维持 癌变预防：随访 重度异型增生或早癌及时手术,思 考 题,什么是胃食管反流病？ 什么是Barrett食管？ 简述胃食管反流病的临床表现。 试述胃食管反流病的常用药物及 治疗疗程。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使