论文资料：胸痛的鉴别诊断.doc

精品文档 免费阅读 免费分享 如需请下载！胸痛的鉴别诊断1胸痛诊断思路2胸痛的病因学3、鉴别诊断 练习题冠心病常见症状为胸痛，但是出现胸痛不一定都是冠心病，在心血管系统的理论学习后，我们必须掌握胸痛的鉴别诊断，因为胸痛是临床中常见的主诉之一，由不同原因所致的胸痛，其临床危险性有较大的差异。首先应迅速筛选出对生命威胁较大的疾病，如急性冠状动脉综合征(包 括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并剔除低危胸痛患者，这对及时启动治疗， 降低并发症与死亡率，减少不必要的医疗费用均有重要意义。 一、 胸痛诊断思路 ：包括病史、体格检查、心电图及其他诊断试验1心源性：应判 断 系冠 状 动脉 病 变所 致 的可 能性 大 小2非心源性返回二 、 胸痛的病因学 常见的胸痛原因有如下几类 ： 1.心肌缺血性胸痛：(1)心绞痛：主要由冠状动脉粥样 硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 ( 2) 急性心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂、血栓形成 并阻塞血管，导致心肌缺血坏死所致。 (3)心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全也可引起类似心 肌缺血性胸痛。(4)心肌病：可因心肌组织相对供血不足 而致胸痛。 2心包疾病：心包炎累及下部心包壁层，可引起胸部锐 痛或闷痛。可随呼吸、咳嗽或体位变化而改变。 3.大血管病变所致的胸痛：主要包括主动脉夹层与肺 动脉栓塞。前者系主动脉中层变性坏死，血液进入中外层 之间形成血肿，引起撕裂样疼痛；后者为外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，严重 者常有咯血、呼 吸困难及休克。 4肺与胸膜疾病：肺及胸膜炎症或肿瘤激惹壁层胸 膜引起胸痛。气胸也常导致胸痛。 5上消化道疾病：反流性食管炎、食道裂孔疝、胆 绞痛、胰腺炎、胃炎、消化性溃疡以及上消化道肿瘤所引起的胸痛。 6神经肌肉疾病：脊神经后根受压、肋间神经痛、 带状疱疹、胸壁肌肉劳损等也易引起胸痛。 7精神因素：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变 。 不 同 类型 胸 痛 的特 点 胸痛原因胸痛类型牵涉痛与体位关系与进食关系触痛硝酸甘油可否缓解症状心源性缺血性胸痛内脏痛有没有没有没有可以心源性非缺血性胸痛内脏痛有没有没有没有不可以肺部疾病内脏痛通常没有有没有没有不可以气胸内脏痛/体表痛没有有没有通常没有不可以骨骼肌肌肉痛内脏痛/体表痛没有没有没有有不可以上消化道疾病内脏痛有是有没有有没有不可以主动脉夹层内脏痛有没有没有没有不可以精神性胸痛内脏痛/体表痛没有没有没有没有不可以返回三、鉴别诊断 1突然发作的持续性胸痛：除外伤外，多见于急性心肌 梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大。 2胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休 息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。若休息时发作胸痛，持续时间15 min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛 30 min上、有心 电图的ST抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。 3胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸 痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病， 肺炎、胸膜炎、肺栓 塞、气胸等 。 4胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕 吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。5胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的 可能。可行超声心动图、CT 核磁共振检查证实。 6.神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相 应的压痛点，带状疱疹有相应的体征。 7胸 痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛：胸骨 后或心前区疼痛多为心绞痛、心肌梗死等疾患，单侧胸痛 可能为胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主动脉夹层或脊柱 疾病可能 性大 。练习题一、选择题1.男性，65岁，诊断肺炎球菌肺炎，出现呼吸困难，发绀、心悸，心率150次/分，第一心音低钝，肝右肋下3cm软，压痛（+），可能为0 a, s1 & d4 a$ d q# K7 ( A 自发性气胸B 呼吸衰竭C 肺不张D 心衰$ R* g1 Q, Q: q/ e 3 qE 休克答案（D） 2.若患者胸痛部位在胸骨中上段后方，并向左，肩部放射，最可能的疾病为()A.胸膜疾病B.心绞痛C.肋间神经病变D.食管炎症E.肋骨骨折答案：B3.胸痛伴有咳嗽、发热、呼吸困难、呼吸音消失，可能是()A.上呼吸道感染B.大叶性肺炎C.支气管哮喘D.急性心肌梗死E.急性左心衰答案：B二、填空题1、某患者胸部发现成簇水泡沿一肋间分布，并有