课件：儿科学造血系统.ppt

血液系统疾病,小儿造血系统、,血液学基础知识,造血是指造血干细胞(HSC)分化成熟为各种外周血细胞的过程。这一过程受造血微环境和各种造血因子的精细调控，维持各种血细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。,网织红细胞,红细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,嗜碱性中幼粒细胞,嗜酸性中幼粒细胞,原始粒细胞,早幼粒细胞,中性中幼粒细胞,中性晚幼粒细胞,原淋巴细胞,幼淋巴细胞,淋巴细胞,血液学基础知识,血液是在封闭的心血管系统中周而复始、不断循环的一种液体，由血浆（46%-63%）和有形成分（37%-54%），即各种血细胞（RBC、WBC、PLT）组成。 具有物质转运、调节体液和溶质组成、参与防御等功能。其中氧气转运为血液最为重要的生理功能之一。 血细胞的生成与破坏处于平衡。 血液系统疾病分为： 红细胞疾病、白细胞疾病和血小板与出凝血疾病,小儿造血、血液特点,小儿造血特点,小儿造血与成人造血有明显差异。 1. 胚胎期造血：造血中心的迁移 2. 生后造血： 骨髓造血： 骨髓为生后正常造血的唯一场所。 红骨髓和黄骨髓的区别与意义。 婴幼儿黄骨髓缺乏，骨髓造血代偿能力小。,（一）生前（胚胎期）造血,1. 中胚叶造血 3w卵黄囊“血岛” 6w 2. 肝、脾造血 6 8w ,6m 胸腺 淋巴结 3. 骨髓（Bone Marrow, BM）造血 4m， 6m稳定 持续终生 “互相交替、此消彼长”,胚胎期造血,胎儿期造血,（二）生后造血,1.骨髓造血 胎儿后期骨髓造血为主 新生儿和婴幼儿的骨髓腔充满了红骨髓 57岁后黄骨髓逐渐替代 红骨髓 黄骨髓,1.骨髓造血,1.红骨髓和黄骨髓. (5-7岁)骨架结构。 2.年长儿和成人期红骨髓仅于长骨近端和扁骨。 3.婴幼儿黄骨髓缺乏,骨髓造血代偿能力小。,2.骨髓外造血： 疾病状态：溶血、贫血、感染 骨髓造血细胞和造血组织增生 黄骨髓转变为红骨髓 造血扩展到骨髓外部位如肝脏和脾脏,2.骨髓外造血：,当感染、贫血等诱因引起小儿造血需要增加时，肝、脾、淋巴结可以适应需要回复到胎儿时期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结的肿大。周围血中出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞。当病因去除后可恢复正常。 这是造血器官的一种“特殊反应”。,（三）血象特点,1. 红细胞数和血红蛋白量,出生时红细胞和血红蛋白均高。 生理性溶血 生理性贫血,红细胞数（RBC）和血红蛋白量（Hb） 1、出生时 RBC 5101271012L Hb 150220gL 2、23月 RBC 31012L Hb 110gL 3、3个月后 RBC、Hb逐渐增多,生理性贫血 出生1周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至23个月时红细胞数降至3.01012/L、血红蛋白量降至100g/L左右,婴儿期生理性贫血发生的原因有哪些？,A. 红细胞生成素分泌减少。 B. 骨髓暂时性造血功能降低。 C. 胎儿红细胞寿命较短。 D. 生长发育迅速，血循环量增加。,2. 白细胞计数及分类计数,出生时白细胞计数高达152010 9L。 白细胞分类计数有两个交叉： 中性粒细胞和淋巴细胞比例在46天和46岁出现交叉。,白细胞数 出生时 1510 9 2010 9L 生后612h 2110 92810 9L 1周时 1210 9L 婴儿期 1010 9L 8岁以后接近成人,白细胞分类 主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化,%,20,40,60,80,0,46d,46y,(白细胞分类计数),淋巴细胞,粒细胞,中性粒细胞和淋巴细胞比例在46天和 46岁出现交叉,3. 血红蛋白的种类 血液中血红蛋白种类百分比变化：出生时HbF为主，1岁时HbF5，2岁时HbF2，因婴儿期正处于血红蛋白种类变化最大的时期，每个月龄的HbF正常值不一样，故诊断地中海贫血时应查阅正常值。 4. 血容量变化：Newborn 10% Child 8%-10% Adult 6%-8%,Hemoglobin,At birth,1 yr,2 yr,小儿贫血总论,（一） 贫血的定义：末梢血中单位容积内RBC或Hb低于正常。,世界卫生组织（WHO）贫血标准： 6个月6岁 Hb110gL 614岁 Hb120gL 我国： 新生儿 Hb145gL 14个月 Hb90gL 46个月 Hb100gL 海拔每升高1000米，Hb上升4%,（二）贫血分类方法 1. 病因分类法 2. 形态分类法,贫血的病因分类 红细胞和血红蛋白的生成不足 溶血性贫血 失血性贫血,1、病因分类 （1）红细胞和血红蛋白生成不足： 造血物质缺乏：Fe、VitB12 、叶酸等 骨髓造血功能障碍：再障 感染、癌性、肾性贫血 （2）溶血性贫血（RBC破坏过多） 红细胞内在缺陷： RBC膜结构缺陷：遗传性球形RBC增多症 RBC酶缺陷：G-6-PD Hb合成缺陷：地中海贫血 红细胞外在因素：免疫性疾病：新生儿溶血病 非免疫性因素：药物、毒物、物理、化学 （3）失血性贫血：急性：创伤、出血性疾病 慢性：溃疡病,2、形态分类： 根据RBC数、Hb量、RBC压积计算出RBC平均容积（MCV），RBC平均Hb量（MCH），RBC平均Hb浓度（MCHC）。,形态,分类方法表,（三）贫血的诊断标准,1. 诊断标准,2. 贫血分度标准,（四）贫血的共同临床表现,1、一般表现：皮肤粘膜苍白 2、造血器官反应：出现骨髓外造血 3、各系统症状：（1）循环和呼吸系统 （2）消化系统 （3）神经系统,（五）贫血的诊断,1形态学分类有助于病因诊断 2诊断步骤：确定有无贫血形态学分类病因诊断 诊断要点 1、病史 2、体格检查 3、实验室检查,实验室检查,RBC形 态 网 织 红 计 数 WBC PLT BM HB分 析 RBC脆 性,贫血的治疗原则 对因治疗 药物治疗 输血治疗 并发症治疗,营养性缺铁性贫血,缺铁性贫血（IDA， iron deficiency anemia）是由于体内缺铁致红细胞内血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。,（一）人体总铁含量及其分布 正常成人男性 50mgkg 女性 35mgkg 新生儿 75mgkg,一 铁的代谢,分布 功能铁：60%70%，存在于血红蛋白和肌红蛋白。 Hb铁：占体内总铁量的2/3，Hb约占RBC蛋白质的99%以上； 肌红蛋白铁：占体内总铁量的3%，与氧亲和力强，在横纹肌、心肌中起氧储存的作用 贮存铁：30%， 铁蛋白：含铁可达铁蛋白总量的2025%，机体需要时增多，易被利用； 含铁血黄素：含铁量30%，不易被利用 极少量存在于含铁酶及血中。,（二）铁的来源：1、食物 2、衰老红细胞破坏 动物性食物的铁属血红素铁，吸收率高约1025% 植物性食物的铁属非血红素铁，吸收率低约1% 易受肠腔内环境影响 食物中含铁最高的首推黑木耳、海带、猪肝 其次为肉类、豆类、蛋类 铁锅做菜 无机铁盐,（三）铁的吸收： 部位：十二指肠和空肠上部 肠粘膜细胞有调节作用 生存期为46天，起到暂时保存铁的作用 Fe过多，Fe人体，以Fe蛋白的形式储存在肠粘膜细胞中少量进入细胞 细胞脱落排出 体内Fe充足or造血功能减退时，Fe吸收 缺Fe和造血功能增强时， Fe吸收,铁在体内的代谢,动物食品 非动物食品 (血红蛋白/肌红蛋白) （ 胶状氢氧化高铁） 胃：胃酸 胃蛋白酶 蛋白分解酶 游离盐酸 血红素 三价铁 血红素分解酶 Vit C 肠： 二价铁 十二指肠 空肠上 三价铁 肠黏膜细胞 转运铁蛋白 入血 脱落入肠道 肝脾储存 骨髓造血,影响铁吸收因素 促进吸收 维生素C 果糖 Fe3+Fe2+ 氨基酸 抑制吸收 碱性环境：容易形成磷酸铁盐、草酸铁盐而妨碍吸收 磷酸、草酸、植物纤维、钙、磷 咖啡 茶叶中的鞣酸与铁形成鞣酸铁复合体，吸收减少75%,（四）铁的转运： 铁需与转铁蛋白结合进行运输 血清铁：正常情况下，转铁蛋白仅1/3与铁结合。此结合铁称血清铁。 未饱和铁结合力：其余2/3转铁蛋白仍具有与铁结合能力，如在体外加入铁可使其饱和，所加的铁量。 血清总铁结合力血清铁未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度血清铁总铁结合力100%,铁的运转:,（五）铁的贮存和利用 贮存形式：铁蛋白、含铁血黄素 利用：机体需要铁时，通过还原酶作用，铁蛋白中Fe2+释放，被氧化酶氧化成Fe3+ ，再与转铁蛋白结合运到需铁组织，主要是骨髓。 （六）铁的排泄和需要 排泄：正常人每日排铁1mg，由胆汁、尿、汗、 脱落的粘膜细胞排出。 需要：小儿需要较多，成熟儿自生后4个月至3岁每天需铁1mgkg，早产儿约2mgkg。,（七）胎儿和儿童期铁代谢特点 1、胎儿期铁代谢特点：孕后期3个月从母体获得铁最多，足月儿够生后45个月所需。孕母严重缺铁可影响胎儿的铁供应。 2、婴儿期铁代谢特点：4个月前很少发生缺铁，以后生长发育快，需要量多，易发生缺铁。 3、儿童期铁代谢特点：食物搭配不合理，寄生虫感染引起隐性失血。,营养性缺铁性贫血,二 病因和发病机制 （一）缺铁的原因 1、先天储铁不足 2、铁摄入量不足 3、生长发育快 4、铁吸收障碍 5、铁丢失过多,先天储备不足或丢失 胎儿期最后3个月从母体获得的Fe最多 出生时体内总Fe含量与出生体重成正比 足月新生儿体内总Fe70mg/kg，可供其体重增加1倍前使用（如出生3kg，6kg时约34个月） 早产儿/双胎多胎/低体重儿/脐带节扎过早 胎内输血 妊母严重贫血 生后将结扎脐带时间延长，可使新生儿多获约75ml血液 约含Fe40mg,生长发育快 生后3-5月1岁 早产儿：足月儿1年内需补充Fe156mg，早产儿 276mg，比足月儿多177% 青春期,铁摄入不足 乳类/谷类食物含铁低 铁吸收的影响因素 长期腹泻/急慢性感染 人乳 1.5mg/L 50%吸收 牛乳 0.51mg/L 10%吸收 谷物 1%吸收,铁丢失或消耗增加 长期慢性失血：每失血4ml Fe 1.6mg 鲜牛奶喂养 长期反复感染,营养性缺铁性贫血,（二）缺铁对各系统的影响 1、血液： 铁 原卟啉 血红素 珠蛋白 血红蛋白 存在于红细胞胞浆中 当铁 血红素 血红蛋白 红细胞体积变小，浆少 小细胞低色素贫血,营养性缺铁性贫血,临床上出现缺铁性贫血需经过3个阶段 （1）铁减少期（ID）：贮铁减少，但制造红细胞的铁不少。 （2）红细胞生成缺铁期（IDE）：贮铁进一步耗竭，红细胞生成所需铁也不足，但循环中血红蛋白的量不减少。 （3）缺铁性贫血期（IDA）：此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状。,缺铁的病理生理,储存铁,RBC内铁,血浆中铁,营养性缺铁性贫血,2、其他 （1）影响肌红蛋白合成，影响肌肉运动。 （2）使含铁酶活性降低，影响神经、消化、吸收、免疫功能。 （3）引起皮肤粘膜上皮损害，出现口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。,营养性缺铁性贫血,三 临床表现 6月2岁最常见 （一）一般表现：皮肤粘膜逐渐苍白 （二）髓外造血表现：肝脾轻度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重，肝脾肿大愈明显 （三）非造血系统症状 1、消化系统症状： 食欲减退，少数有异食癖 呕吐、腹泻 口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩 重者 萎缩性胃炎、吸收不良综合症,营养性缺铁性贫血,2、神经系统症状： 烦躁不安or萎靡不振 年长儿：精神不集中、记忆力减退、多动、理解力降低、智力低于同龄儿 3、心血管系统症状 HR增快，（Hb70g/L）心脏增大心前区可闻及收缩期杂音 重者 心衰 4、其他 细胞免疫功能低下，常合并感染 上皮组织异常 反甲、皮肤角化,反 甲（匙状甲）,营养性缺铁性贫血,（三）有关铁代谢的检查 1、血清铁蛋白（serum ferritin SF） 能灵敏反应体内储铁情况，在铁减少期（ID）期即降低，其他期明显。低于12gL为铁缺乏。测红细胞内碱性铁蛋白更为准确。 2、红细胞游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin FEP） 红细胞缺铁时，原卟啉不能与铁结合成血红素，而血红素降低又反馈使原卟啉合成增多。FEP500gL。,营养性缺铁性贫血,3、血清铁降低 总铁结合力（TIBC）增高 转铁蛋白饱和度（TS）15%，有诊断意义。 4、骨髓可染铁：骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，缺铁时细胞外铁减少，铁粒幼细胞减少，低于15%，这是反应体内储存铁敏感而可靠的指标。,铁代谢的检查： a.血清铁蛋白 500ug/dl c.血清铁 350ug/dl e.转铁蛋白饱和度 15% f.骨髓铁粒幼细胞 15%,五.诊断 病史 临床表现 实验室检查,诊断 初步诊断(病史,临床表现,血象) 铁代谢检查(确诊意义) 铁剂治疗有效(证实诊断),诊断标准,1998年全国儿科血液专业组会议 1、贫血为小细胞低色素性 2、有明确缺铁病因 3、血清铁10.7 mol/L（60 g/dl） 4、总铁结合力62.7 mol/L（350 g/dl） 转铁蛋白饱和度15%10% 5、骨髓细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞15% 6、红细胞原卟啉500g/L 7、血清铁蛋白12g/L 8、铁剂治疗有效 符合1条和2-8条中至少2条者可诊断缺铁贫血。,营养性缺铁性贫血,六.鉴别诊断 （一）地中海贫血：是血红蛋白异常性疾病 特点是： 1、有家族史，地区性明显 2、特殊面容 3、肝脾肿大明显 4、血红蛋白电泳，胎儿型Hb 5、治疗：（1）高量输血 （2）脾切除 （3）脐血移植,营养性缺铁性贫血,（二）肺含铁血黄素沉着症 是一组肺泡毛细血管出血性疾病，铁异常积累于肺脏。主要在儿童期发病。 特点： 1、发作性苍白、无力、咳嗽、痰中带血 2、痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 3、胸片示肺野中可见网点状阴影 4、治疗：激素,营养性缺铁性贫血,（三）铁粒幼细胞性贫血 由于血红素合成障碍和铁利用不良引起的一种贫血综合征。 特点是： 1、低色素贫血 2、血清铁增多 3、骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞 4、铁治疗无效 5、维生素B6治疗有效（维生素B6转化后是原卟啉合成的辅酶）,营养性缺铁性贫血,（四）铅中毒 可出现血中原卟啉明显增多，尿中也增多，血清铅含量增多。,营养性缺铁性贫血,七.预防 主要措施： 1、做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加含铁丰富饮食。 2、婴幼儿食品可加入适当铁剂进行强化。 3、对早产儿、低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防。,口服铁注意事项,应在两餐间服用，既减少对胃粘膜的刺激，又利于吸收 可同时服用维生素C（60mg加入米饭，可使Fe吸收增加3倍） 不与牛奶,蛋,咖啡,茶，钙剂同服 停药指征:Hb恢复正常后2个月左右，以补足铁的贮存量,营养性缺铁性贫血,2、注射铁剂：较少应用，易出现不良反应 常用的有右旋糖苷铁等，均含铁50mgml ，可肌注。 需铁量（mg）体重（kg）需要提高的血红蛋白（gd l）2.5 数日内注射完，要求深部肌肉注射，每日总量2ml,铁剂疗效观察,营养性缺铁性贫血,（二）一般治疗 （三）去因治疗 （四）输血治疗 输血指征和注意事项 （1）重度贫血； （2）合并感染； （ 3）急诊手术,营养性缺铁性贫血,指征：重度贫血并发心功能不全或感染 成分： 浓缩红细胞/红细胞混悬液 量： Hb 30g/L, 3-5ml/kg; Hb 30-60g/L, 5-10ml/kg 注意：贫血越重，一次输血量应越少，速度应越慢，以免加重心功能不全，必要时可同时应用利尿剂,营养性巨幼红细胞性贫血,营养性巨幼红细胞性贫血（nutritional megaloblastic anemia）是由于缺乏维生素B12和（或)叶酸引起的一种大细胞性贫血。,叶酸 四氢叶酸 是合成DNA必需辅酶 因此叶酸或B12导致DNA细胞分裂时间 幼红细胞内DNA红细胞分裂时间细胞核发育落后于胞浆，红细胞胞体增大形成巨幼红细胞。,入人体,叶酸还原酶 VitB12（催化剂）,一.发病机制,（1）由于红细胞生成速度减慢 （2）胞体大易破坏（骨髓内） 形成贫血 （3）此红细胞寿命较短 粒细胞核DNA成熟障碍巨大幼粒细胞中性粒细胞核分叶过多 巨核细胞也出现核分叶过多, 维生素B12能促使脂肪代谢产生的甲基丙酸变成琥珀酸参与三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周神经髓鞘的完整功能。 缺乏B12可引起： 1、神经变性，脊髓亚急性联合变性，大脑损害，从而出现神经精神症状； 2、中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用减弱； 3、结核易感性增高（缺乏B12时，甲基丙二酸堆积，此物质是结核杆菌细胞壁合成原料，有利于其生长）,叶酸 还原酶 四氢叶酸 核苷酸尤其胸苷合成 VitB12 DNA合成 RNA合成正常 神经髓鞘中脂 细胞分裂 蛋白质,如Hb 蛋白合成不足 增殖时间 合成正常 神经纤维功能 细胞巨幼变(红系,粒系,巨核系) 不完整 细胞数量下降 表情呆滞,反应差 RBC WBC PLT 其它组织 发育落后,常倒退 细胞 肢体震颤 可有病理反射 精神神经症状 巨幼红细胞性贫血,营养性巨幼红细胞性贫血发病机制,二.病因,B12或（和）叶酸缺乏的原因 人体需要的B12和叶酸几乎全部来自食物。 B12需要量1ug/d; 叶酸需要量0.1-0.2ug/d 喂养不当与摄入不足 吸收利用障碍 需要量增加,（一）一般表现：虚胖或轻度浮肿，毛发稀黄，严重病例有皮肤出血点或瘀斑。 （二）贫血表现：面色苍黄，乏力，常有肝脾肿大。 （三）神经精神症状：烦燥不安，易怒。,三.临床表现,缺乏B12时出现： 1.表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭不笑。 2.智力动作发育落后，甚至退步。 3.震颤（手、唇、舌多见），甚至抽搐，共济失调，踝阵挛，巴氏征阳性。 舌系带溃疡对诊断有帮助（长期舌震动与门齿相磨所致） 4.肌张力，腱反射亢进，浅反射消失，踝阵挛阳性 5.单纯叶酸缺乏，无神经精神症状,（四） 消化系统症状：食欲不振，腹泻，呕吐，舌炎。,四.实验室检查,1.血象 （1）大细胞性贫血 （2）RBCHb （3）RBC大小不等、以大为主 （4）Ret常降低，是反映疗效的指标 （5）中性粒细胞变大、分叶过多、核右移 （6）PLT下降,2、骨髓象 （1）以红系为主的增生 （2）红系巨幼变、“核幼浆老”的现象