心力衰竭的药物和器械治疗课件幻灯

,心力衰竭的药物 和器械治疗,中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰,内 容,心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗,3,心力衰竭的流行病学（国外）,在西方国家，心衰患病率在1.5%-2%之间 美国有4.5百万心衰患者，每年新增40-70万,4,心力衰竭的流行病学（中国）,中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为： 400万 男性：0.7 %；女性：1.0% 北中国：1.4%；南中国：0.5% 城市人口：1.1%；农村人口：0.8%,5,心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同,6,什么是心力衰竭？ -是一组临床综合征,7,NYHA分级(CHF)：- 级,8,心力衰竭分期,心力衰竭高危期: A 期 具有发展成心力衰竭的高度危险 B 期 无症状左室功能异常 心力衰竭期: C 期 曾经或现有心力衰竭症状 D 期 心力衰竭终末阶段,9,如何诊断心力衰竭？,基础心脏病 心力衰竭症状体征 辅助检查：超声心动图、BNP,10,心力衰竭的客观检查方法,二维超声心动图及多普勒超声:最常用 诊断心包、心肌或瓣膜疾病 心脏几何形状 LVEF40%为左室收缩功能不全 左室收缩末期容量指数（LVESVI=LVESV/体表面积）达45ml/m2的冠心病患者，其死亡率增加3倍 区别舒张功能不全和收缩功能不全 核素心室造影(LVEF)及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 血生化、电解质 冠状动脉造影和左室造影(LVEF),11,内 容,心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗,心力衰竭的药物治疗,利尿剂 洋地黄 -阻滞剂 ACEI ARB 螺内酯,14,面对衰竭的心脏,15,正性肌力药物可以改善症状,16,利尿剂可以改善症状,17,神经内分泌抑制剂改善长期预后,18,心力衰竭的治疗方法,治疗病因，祛除诱因 改善症状：强心、利尿 神经内分泌抑制剂-降低死亡率、改善长期预后 针对交感神经激活：受体阻滞剂 针对RAA系统激活： ACE抑制剂 ARB 醛固酮受体拮抗剂 非药物治疗：CRT、干细胞移植、左室辅助装置、心脏移植等,19,利尿剂 心力衰竭的基本治疗,20,“医生 : 消除水肿”,18世纪“标准” 利尿治疗,21,利尿剂在心衰治疗中的地位,无长期研究：死亡率？ 短期研究：降低颈静脉压、肺淤血、水肿和体重 起效最快：缓解肺水肿和外周水肿（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留：优于洋地黄和ACEI 是其它药物治疗心力衰竭的基础,22,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体潴留的证据或有过液体潴留者，均应给予利尿剂 从起始量开始，根据尿量和体重逐渐增量，直至体液潴留（颈静脉压/外周水肿）消退（达到干体重） 利尿剂一般应和ACEI和阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用 同时限盐（每日3-4克） 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的 出现低血压和氮质血症时可减少利尿剂，但不可停药 从未出现体液潴留一般不应用利尿剂,23,利尿剂监测,根据体重变化调整利尿剂用量 每日（至少每周三次）称量体重 每日体重下降0.5-1 kg较合适 每3日体重增加2 kg以上应增加利尿剂 使用ACE抑制剂前可能需要减量（低血压、肾衰） 合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留） 对利尿剂需求量增加预示心功能恶化,24,洋地黄 在心力衰竭治疗中的再评价,地高辛,地高辛-血流动力学作用,心输出量 左室射血分数 左室舒张末期压力 运动耐量 利尿排钠 神经激素活性,26,地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同,27,地高辛对心力衰竭死亡率和病残率的影响,月,死亡率 / 住院率,DIG研究. NEJM 1997; 336:525,28,洋地黄治疗心衰的适应症,房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：改善心室功能 和症状 尚不推荐用于NYHA I级 联合使用地高辛和受体阻滞剂 优于两种药物的单用,29,受体阻滞剂 慢性心力衰竭的基本治疗,30,欧洲CHF用药情况调查：2002-2005年比较,31,ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂) 慢性心力衰竭治疗的基石,32,ACEI在CHF预防和治疗有众多临床研究证据,ACEI改善CHF症状/体征 FEST ACEI提高CHF生存率 CONSENSUS, V-HEFT, SOLVD-T,SOLVD-P, ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE, AIRE, AIREX, TRACE ACEI预防心梗后心衰 CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 CAPPP、HOPE、FACET,33,ACEI治疗心衰适应证,所有左心室收缩功能不全（LVEF3540%） 除非有禁忌症或不能耐受 适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）长期治疗,34,ARB （血管紧张素受体拮抗剂） 在心力衰竭治疗中的应用,35,ARB与ACEI的区别,36,“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率,SOLVD结果： -16 to-31%,CIBIS II COPERNICUS -35%,B-受体阻滞剂 ACE- I 和坎地沙坦 CRT,CRT-D,CHARM,Val-HeFT COMPANION and CARE HF -36%,B-受体阻滞剂 和ACE-I,ACE-I,非B-受体阻滞剂 或ACE-I,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,37,螺内酯 在重度心力衰竭治疗中的作用,38,中重度CHF (NYHA III-IV)：降低死亡率 ( I，B) + ACEI +受体阻滞剂 + 利尿剂 AMI伴有左室功能障碍：降低死亡率和病残率 ( I，B) + ACE I +受体阻滞剂 应当小剂量使用（螺内酯：起始10-20 qd,最大20 mg qd或bid）,ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005,欧洲ESC慢性指南 （2005年） 醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭,内 容,心力衰竭的流行病学及危害 心力衰竭的药物治疗 心力衰竭的器械治疗,心力衰竭的器械治疗,CRT在心力衰竭中的应用 ICD在心力衰竭中的应用 CRTD在心力衰竭中的应用,名词解释,CRT: 心脏再同步化治疗 ICD: 埋藏式心脏转复除颤器 CRTD： CRTICD,CRT应用的背景 CRT适应征演变及解读,CRT心力衰竭的再同步治疗,CRT应用的背景,心力衰竭的病理生理改变 CRT治疗心力衰竭的机制,中国CRT 病人数估算,中国共25万患者 适合CRT治疗！,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期 舒张期充盈不足 左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降 二尖瓣返流 有效心排量下降,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,RV,LV,房室同步化 左、右室间同步化 左室收缩同步化,左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加,背 景CRT治疗心衰的机制,仪器进展 + 植入技术进展 + 大规模多中心临床研究,适应证,CRT适应证的演变,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,适应证的演变,1998年适应证依据,长PR间期的患者多数受益 长期疗效有限,Hochleitenr 首次报告 起搏治疗心衰,Nishimura Auricchio Linde 等人的研究,DDD起搏 短AV间期,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II类适应证 类适应证（略）,IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2000年NASPE报告否定其疗效,2002年适应证依据（1）,CRT,住院率,2002年适应证依据（2）,CRTD,心功能,心功能 生活质量 运动耐量,2002年ACC/AHA/NASPE适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II类适应证 类适应证（略）,IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A) IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2005年适应证依据（1）,全因死亡率降低（24%） 全因死亡+心衰住院降低(34%),荟萃分析,MIRACLE CONTAK CD Insync ICD MUSTIC,进行性心衰死亡率 降低51%,COMPANION,2005年适应证依据（2）,全因死亡率 降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-HF,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）,2005年ESC适应证,I类适应证 证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年ACC/AHA适应证,CRT 疗效,Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能 降低住院率,降低死亡率,荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF,CSPE讨论适应证 I类适应证,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步,2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南,I 类 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35% LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.) 窦性节律 宽QRS波 ( 120 ms) CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A） CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超 一年的是可接受的选择（证据分级：B）,心衰患者中CRT或CRT-D应用推荐,ACC/AHA/HRS 2008 CRT 治疗指南,左心室射血分数(LVEF) 0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证 左心室射血分数(LVEF) 0.12s， 房颤，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的,*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ICD在心力衰竭中的应用,2002 ACC/AHA/NAPSE ICD适应证,II类适应证 IIa(新加) 左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),来自MEDIT II试验,SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial 1996-2003 2521病人 比较胺碘酮和ICD对严重心衰患者生存情况的影响 心功能II-III EF0.35 无持续室性心动过速病史,加拿大,美国,100,SCD-HeFT结论,在II-III级心衰，EF .35，安慰剂组年中死亡率为7.2% ICD治疗降低死亡率23% 胺碘酮治疗不改善死亡率,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常处理 和心脏性猝死预防ICD适应证,类适应证 心梗后至少40天，已接受最佳药物治疗，NYHA或级， EF30-40%，生存期超过一年（A） 左心室功能障碍继发于过去的心肌梗死，合并持续性室速，伴血液动力学不稳定（A） 非缺血性扩张型心肌病伴左室功能障碍，持续性室速或室颤（A） 非缺血性扩张型心肌病， EF30-35%，心功或级（B）,a适应证 心梗后至少40天， EF30-35%，心功能级（B） 心梗后，心功能正常或接近正常，反复发作持续性室速（C） 非缺血性扩张型心肌病，明显左室功能障碍，伴不明原因晕厥（C） 非缺血性扩张型心肌病，心功正常或接近正常，伴持续性室速（C）,2006年ACC/AHA/ESC