(介护予防)小规模多机能型居宅介护事业.doc

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業提出書類一覧（新規用）提出書類備考共通事項（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業提出書類一覧（新規）用紙入添付地域密着型等指定申請書様式第52号2付表付表定款、寄附行為等及登記事項証明書又条例等 定款写 登記事項証明書両者記載内容同様確認事業所施設建物構造、専用区画等 事業所平面図（参考様式） 建物全体図 事業所周辺地図 建物構造概要（参考様式） 事業所設備等係一覧表(参考様式) 事業所写真(A4台紙貼付、設備名称記入)平面図居間、食堂、台所、宿泊室、浴室、非常口他提供利用区画面積確認事業所代表者氏名、住所及経歴等 代表者経歴書（参考様式） 代表者必要研修終了証書写事業所管理者氏名、住所及経歴等 管理者経歴書（参考様式） 管理者必要研修修了証書写介護支援専門員氏名、登録番号氏名及登録番号（桁）記載書面(参考様式12)介護支援専門員証写 計画作成担当者必要研修修了証書写配置職員資格 看護師準看護師資格証書写運営規定 運営規定（参考様式）記載内容事業目的及運営方針従業者職種、員数及職務内容営業日及営業時間登録定員、通定員、宿泊定員内容及利用料他費用額加算場合、内容、金額通常事業実施区域利用留意事項緊急時等対応方法非常災害対策他運営対重要事項記載内容欄入、記載確認契約書 契約書10重要事項説明書 重要事項説明書運営規定内容相違確認11利用者苦情処理講措置概要 利用者苦情処理講措置概要（参考様式）12従業者勤務体制及勤務形態 従業者勤務体制及勤務形態一覧表(参考様式、) 事業所内組織体制図勤務形態一覧表書式沿作成体制図代表者記載13資産状況貸借対照表及損益計算書又決算報告書写直前、決定14地域密着型介護費介護予防費請求関事項 給付体制係届出書及体制状況表（体制等届出書）15加算算定場合 配置職員加算必要資格証書写加算算定場合16役員氏名及住所、誓約書誓約書(参考様式10、11）法人役員、管理者名記載介護予防場合様式11利用17協力医療機関（病院）協力歯科医療機関契約書等写18介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等連携支援体制契約書等写19市町村他関係機関連携体制等連携体制記載書面20地域住民連携町内会長又自治会長、民生委員等同意書（参考様式15）運営推進会議参加者一覧表（参考様式13）21周辺住民事業所隣接地住民対、施設説明及建設様式第52号2(第54条2、第54条10関係)地域密着型等指定申請書年月日(先)静岡市長所在地申請者事業者名称代表者氏名印介護保険法規定事業所指定受、次関係書類添申請。申請者名称主事業所所在地連絡先電話番号FAX番号法人種別法人所轄庁代表者職名氏名生年月日職名氏名生年月日代表者住所指定受事業所種類事業所等所在地同一所在地行事業種類事業実施 事業開始予定日既指定受事業指定年月日夜間対応型訪問介護年月日年月日認知症対応型通所介護年月日年月日小規模多機能型居宅介護年月日年月日認知症対応型共同生活介護年月日年月日地域密着型特定施設入居者生活介護年月日年月日地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護年月日年月日介護予防認知症対応型通所介護年月日年月日介護予防小規模多機能型居宅介護年月日年月日介護予防認知症対応型共同生活介護年月日年月日介護予防支援年月日年月日介護保険事業所番号医療機関等指定受他市町村付表(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所指定係記載事項受付番号事業所名称所在地（郵便番号）県郡市連絡先電話番号FAX番号当該事業実施定定款寄附行為等条文第条第項第号併設施設等種別名称事業所番号管理者住所（郵便番号）氏名生年月日当該小規模多機能型居宅介護事業所兼務他職種（兼務場合記入）併設施設等従業者兼務（兼務場合記入）名称事業所番号兼務職種及勤務時間等通利用者数（推定数記入）人登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人従業者職種員数介護従業者看護職員介護支援専門員専従兼務専従兼務専従兼務 常勤（人）非常勤（人）常勤換算後人数（人）基準上必要人数（人）適合可否建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個室以外宿泊室合計面積宿泊利用定員個室定員数減数人基準上必要数値以上適合可否主掲示事項営業日営業時間登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人利用料法定代理受領分(一割負担分）法定代理受領分以外食事提供要費用宿泊要費用通常事業実施地域協力医療機関名称主診療科名名称主診療科名運営推進会議有無有無添付書類別添備考受付番号基準上必要人数基準上必要数値適合可否欄、記入。記入欄不足場合、適宜欄設記載又別様記載書類添付。併設施設等欄、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設別記載。協力歯科医療機関場合、協力医療機関欄併記載。当該指定地域密着型以外実施場合当該指定地域密着型部分以外部分料金状況分料金表提出付表(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所事業所所在地以外場所一部実施場合記載事項受付番号事業所名称所在地（郵便番号）県郡市連絡先電話番号FAX番号建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個室以外宿泊室合計面積宿泊利用定員個室定員数減数人基