类风湿性关节炎的预后怎样.doc

类风湿性关节炎的预后怎样？中国宁波网 08月16日 17:16 类风湿性关节炎对人类健康的危害，尚未引起足够的注意。国外有人比喻说：“因本病死亡的虽很少见(不是绝对没有)，但因此而终身监禁的，却相当常见。”据美国报道，类风湿性关节炎病程在一年内自行缓解者为10%，如在两年内不出现缓解，估计即不会自然缓解；病程较长者约为10%，治疗困难，终成残废；约有80%的患者长期呈慢性经过，久治不愈。本病的临床过程差异较大，病情轻重不一，但多数患者迁延多年，反复加重。近20年来，我们在临床工作中发现，即便是轻症类风湿性关节炎患者，尚未见到不治自愈的例证。因此，积极的早期诊断，合理的治疗，是非常必要的。类风湿性关节炎虽未见国内外病死率的统计报道，但确是致残率较高的疾病，约1015%的病人，由于发病急骤，受累关节较多，病情严重或关节外病变严重，终因治疗困难，丧失工作和自理生活的能力。我们对类风湿性关节炎患者500例的统计表明，因患本病而生活不能自理者占9 6%，而局限性关节功能明显障碍者占77.4%，可见本病对人体健康的影响是严重的，应引起我们的高度重视。该病根据病情发展，预后分三种情况：(1)预后良好多为起病较缓，受累关节较少，病情较轻，病期较短(多在一年之内)，体质较好，能够早期就诊和坚持治疗的患者。经过医患之间的密切配合，坚持关节功能锻炼，则可治愈而不留有关节功能障碍。(2)预后较差受累关节较多，病情较重，病期较长(2年以上)，经过治疗关节肿痛及全身症状均可见缓解，但不能坚持治疗，病情反复加重，始终未能治愈。致使部分关节明显功能障碍，随病程的延长而加重，这是临床上最常见的。(3)预后不良根据多年的临床观察，类风湿病患者有下述表现之一者，多提示预后不良：关节严重晨僵者；类风湿因子试验滴度持续增高者；结节性类风湿病或多处类风湿结节者；有严重关节外表现者，如胸膜炎、心包炎、血管炎、类风湿脑病等；表浅淋巴结明显肿大者，尤其是肘部淋巴结肿大并有触痛者；血清IgG显著增高或为单株和多株高免疫球蛋白血症者；伴有发热、贫血、食欲不振等明显全身症状者；早期即出现多关节积液者；早期出现关节骨质蚀损者；长期应用皮质类固醇药物不能停用者；严重药物性肝肾损害者。胫腓骨骨折的预后主要取决于骨折本身以及造成骨折的受伤机制。当然治疗方法无疑也会影响预后，但是治疗方法的选择本身就取决于骨折的类型。影响预后的主要几点是：骨折原始移位的程度；软组织损伤的程度，包括开放伤口；骨折的粉碎情况；有无感染。 胫腓骨骨折-预后愈合的时间：骨愈合时间确定较难，首先是标准问题。多数人认为：骨小梁穿过骨折端加上病人能完全持重而不需要任何支持，又不伴有疼痛。闭合性无移位骨折的骨愈合需要10-13周；移位的骨折13-16周；而开放性或粉碎性骨折则需16-26周。平均愈合时间，成年人为16周。迟缓愈合和不愈合也很难单纯以时间来划分。但是，要诊断骨折不愈合，临床上骨折端必须有假关节活动，x线检查骨折端必有硬化，骨髓腔封闭，骨端萎缩或肥大。这时再等待已无用，必须采取进一步治疗措施。 骨折线的方向与愈合时间无明显关系，但斜型或螺旋型骨折常常系间接暴力致伤，局部软组织损伤的程度较轻，而直接暴力常造成横断骨折或粉碎骨折，软组织损伤较重可能会影响愈合时间。当然，造成多段骨折的暴力更重，软组织损伤也更严重，骨愈合常常要超过6个月。 关于骨折的部位与愈合时间的关系，多数人认为中下13交界处胫骨的血运较差，故愈合时间较长。但是，经过若干作者统计学研究，胫骨中下13交界处骨折的愈合时间与其他部位无明显差别。胫骨骨折时腓骨是否骨折对愈后的影响：腓骨完整本身说明致伤的暴力较小。因此，软组织损伤也较轻。又由于腓骨的支撑，胫骨就较稳定，移位相对较轻。但是，腓骨的支撑也使胫骨不易完全复位，特别易造成向外成角。同时骨折端的接触也差，反而延迟胫骨的愈合，当确定有胫骨迟延愈合或不愈合时，打断腓骨以增加胫骨的接触，以促使胫骨愈合，也是一种可行的办法。 受伤时病人的年龄也是影响愈合时间的因素。年龄在16岁以下，骨折愈合较快；年龄越过65岁，骨折愈合时间相对延长。 骨折端的过度牵引明显地会影响愈合时间，多数认为少于15毫米的过度牵引是可以接受的。有的作者指出，一个5毫米的距离，需要12个月的骨质充填才能愈合。有些病例牵引治疗的愈合时间较其他治疗明显加大，不能完全认为是过度牵引造成的。因为，选择进行牵引治疗的病例，有些本身损伤严重又不适合其他治疗，愈合时间就长得多。 编辑本段预防（1）应注意加强临床各科医生的工作责任感，加强业务学习，临床医生和影像科医生都应全面了解病史，要分析其创伤机制，就是要弄清该损伤的形成过程，分析损伤本身的条件及其与周围组织的相互关系。 （2）对自行车轧伤患肢，要分别具有其各自的特点，而应该区别对待，不应根据其一二处显眼的表面皮肤挫伤、出血、肿胀而误认为单纯为软组织捻挫伤，放任X线检查。 胫腓骨骨折-预防（3）对外伤的主诉，要结合检查，做深入的分析，充分运用望、闻、问、切四诊合参，科室之间相互联系协调，对自行车车轮扭转致伤下肢的患儿在摄片部位上应包括胫腓骨及踝关节正侧位，样可减少和避免胫腓骨中下段骨折的漏诊。 （4）预防直接或间接暴力可减少发病率。若发生骨折，应针对不同骨折部位积极预防不同的并发症，防止缺血，坏疽，影响功能。 （5）患者骨折后，为了能尽快恢复小腿的负重功能，必须对骨折断靖的成角畸形与旋转移位及肢体缩短应予完全纠正，从而避免影响膝踝关节的负重功能，固定后，即刻指导其作踝关节的背屈活动及股四头肌收缩锻炼。稳定型骨折固定2星期后，在医生指导下作抬腿及屈曲膝关节活动，3星期后，在夹板继续固定下，可以离床双拐不负重步行。后期可作搓揉舒筋及蹬车活动。疾病转归，指疾病发展的最后结局。疾病的转归，主要有痊愈、死亡和疾病过程中的缠绵和后遗。 1.痊愈是指疾病的病理状态完全消失，病人恢复健康。痊愈是在邪正斗争中，形成正胜邪退，使疾病逐渐好转的一种最佳结局，也是许多疾病最常见的一种转归。疾病获得痊愈，除依靠机体正气的抗病祛邪、康复自愈能力外，及时、正确、积极的治疗也是十分重要的。 2.死亡是机体生命活动和新陈代谢的终止。死亡可分为生理死亡（自然死亡）、病理死亡和意外死亡。因各种疾病造成的死亡，称为病理死亡，占死亡人数的绝大多数。 死亡的发生大致经历有三个阶段。一是临终期，又称濒死状态。此期体内各脏腑功能发生严重障碍或衰竭，阴阳出现离决之势，临床表现为意识模糊，反应迟缓，循衣摸床，撮空理线，呼吸微弱，郑声自语，脉微欲绝等。二是临床死亡期，又称可逆性死亡阶段。此期体内阴阳已经离决，精气已经衰败致竭，只是部分脏腑组织残存着极其微弱的功能活动。临床以心跳、脉搏和呼吸停止为主要标志。医学|教育网搜集整理此时如能及时进行有效的抢救治疗，可使极少部分病人恢复生机。三是生物学死亡期，又称不可逆死亡阶段。此时人的气机气化完全停止，脏腑功能已丝毫无存，阴阳之气彻底离决，不可再复。临床表现为目睛混浊，神志、体温、呼吸、心跳、脉搏全无，躯体僵冷，或见尸斑等。 3.缠绵即久病迁延不愈。是病理过程转化为慢性迁延性的表现。 缠绵状态的基本病机是正虚邪恋。由于在邪正斗争中，正气虽未至溃败，但已因邪气的损伤而削弱，而邪气也由于正气的抗争而趋于衰微。因此，邪正双方势均力敌，医学|教育网搜集整理处于非激烈性抗争的一种相持不下的病理状态。缠绵的病理状态具有相对的稳定性，同时又有演变可能的不稳定性。可因调摄、护理、治疗不当，而使病情加重或恶化。所以应积极进行治疗，争取疾病的痊愈或好转。 4.后遗又称后遗症，指疾病的病理过程基本结束，而疾病所造成的组织器官的损伤或功能障碍，残留而