口腔修复学实习指导.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊实验九 6| 缺失基托式可摘局部义齿的制作 27实验十 |1 缺失基托式可摘局部义齿的制作 32实验十一 87 |67缺失铸造支架式义齿的制作 33.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊口腔修复学实习指导啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊口腔修复学实习指导西安交通大学口腔医学院修复教研室2005 5 25 前 言本实验指导是根据全国高等医学院校口腔专业规划教材（口腔修复学）第五版编写的。内容紧扣教学大纲，并介绍了一些新技术、新工艺。目的是使学生在理论学习，实验操作，生产实习和毕业后均能作为参考。 全书共分四章：牙体缺损的修复：包括铸造全冠、桩冠 、烤瓷冠的制作；固定义齿修复：包括前牙烤瓷固定桥、后牙铸造固定桥的制作；可摘局部义齿修复：包括前牙缺失，后牙缺失基托式可摘局部义齿修复及铸造支架式可摘局部义齿修复；全口义齿修复：包括全口义齿的颌位记录、排牙、修整外形等。另外还详细介绍了高温包埋铸造术、打磨抛光技术及烤瓷技术、各种装盒法等，具有很强的实用性和易操作性。 本实习指导由交大口腔医学院修复教研室王宇春、逯宜、安虹、张颖等在原实习指导的基础上重新修订、编写，增加了一些新技术、新工艺。如：烤瓷冠、桥的制作；铸造支架式义齿的制作等。另外修复教研室的白乐康教授、李晓红副教授对本实习指导的编写作了许多指导工作，特此致谢！ 西安交通大学口腔医学院 修复教研室 2005 5 25目 录实验一 口腔检查及修复前准备 3 实验二 采取印模及模型灌注 5实验三 铸造全冠 6实验四 烤瓷熔附金属全冠（PFM） 9实验五 核桩冠 13实验六 前牙金属烤瓷固定桥 15实验七 后牙铸造金属-塑脂联合固定桥 18实验八 全口义齿的制作 19实验九 6| 缺失基托式可摘局部义齿的制作 27实验十 |1 缺失基托式可摘局部义齿的制作 32实验十一 87 |67缺失铸造支架式义齿的制作 33实验十二 可摘局部义齿的修补 38第一部分 绪 论实验一 口腔检查及修复前准备目 的：了解口腔检查方法、制定治疗计划内 容：1、两人一组，相互进行口腔检查；2、书写病例，确定治疗方案。要 求：1、掌握口腔一般检查、病例书写、修复前准备；2、了解口腔特殊检查方法。器 械：检查盘、口镜、镊子、探针。方 法：一、口腔检查要点1、唇颊部的丰满度；2、颌面部上、下各部分之间是否协调，左右是否对称；3、开口度与开口型：开口度为4cm，小于2cm为开口受限；大于4.5cm为开口过大，正常开口型为“” ；4、下颌前伸、侧向运动情况；5、关节区是否有压痛，关节动度、运动时两侧是否一致、有无弹响；6、颌位关系：是否正常，有无上颌、下颌前突；7、咬合关系：是否正常，有无深覆牙合、反牙合、对刃牙合、锁牙合、开牙合等；8、余留牙：（1）牙色、牙体病、牙周病。 （2）有无伸长、松动、倾斜、移位。 （3）牙磨耗情况。 （4）有无残根、残冠。 （5）口腔卫生情况。9、缺牙区：（1）部位及数目； （2）缺牙间隙的大小（包括近远中距及牙合龈距）； （3）缺牙区牙槽嵴情况：拔牙创愈合情况，有无碎骨片、骨尖、骨刺，牙槽嵴丰满度及吸收情况。10、颌骨情况：颌弓的形态、有无过大的骨突、倒凹；11、腭穹窿情况：高、低、适中；12、粘膜情况：厚簿情况，有无炎症、溃疡、增生物等；13、软组织情况：系带、舌体情况；14、唾液情况：稀稠度及分泌量；15、其他情况：有无修复体及其修复效果、重做原因，有无不良修复体等。二、修复前准备1、治疗龋坏、残根、残冠，无保留价值的应拔除。2、拔出或治疗过度伸长牙及倾斜、移位牙。3、修整过大的骨突、骨尖。4、系带附丽过低应修整。5、治疗龈炎、牙周炎。6、治疗软组织炎症等。7、去处不良修复体。三、特殊检查1、研究模型检查法：弥补口腔检查的不足，仔细观察牙齿的位置、形态、大小及牙弓的长度、咬合关系，必要时可上颌牙合观察。2、X光检查（1）牙片：（2）曲面断层片：（3）头颅定位片：四、病例书写：（一）要求1、 主 诉：要求含有症状、部位、时间三要素。2、 现病史：要求疾病的主要症状及持续时间，记述现病史及治疗情况，既往修复史、旧义齿情况、患者要求等 3、 检 查：包括缺损或缺失部位，牙槽嵴、邻牙、对颌牙情况，覆牙合覆盖，粘膜、舌体、面部、张口度、TMJ，与本次疾病有关的阴性体征。4、诊 断：要求名称确切、主次排列有序。5、处 治：要求 （1）详细的治疗计划； （2）本次的治疗、处理方法； （3）需转科治疗内容； （4）预约复诊日期。（二）举 例1990，5，4主 诉：上前牙及右上后牙缺失2月余现病史：2月前上前牙因松动而拔除；上颌右侧后牙因龋坏严重而拔除。过去史：无传染病，无癫痫等。家族史：无遗传性倾向。检 查：1|56缺失，拔牙创愈合良好，牙槽嵴丰满，缺隙大小正常；对牙合牙无伸长；|4 远中颈部龋II度、楔缺；|12度松动，牙周袋深2mm，无牙龈缩。前牙度深覆牙合。下颌牙石II度, 余牙可。上颌唇系带附丽过低。颌面部正常，开口度、开口型正常。颞颌关节区无压痛，无偏牙合。X 片：|2 根部牙槽骨有少量吸收。诊断：1、上牙列缺损2、|4远中颈部龋II度、楔缺3、下颌牙石II建 议： 1|56 活动义齿修复 处 理：1、口外行上唇系带修整术; 2、口内治疗|4 龋坏及楔缺；|12松动牙 3、洁牙 4、择期修复实验二 采取印模及模型灌注目 的： 1、通过参观对口腔修复学有初步的了解。2、了解采取印模的方法及灌注模型的方法。内 容： 1、参观诊断室和技工室2、示教采取印模的方法及灌注模型的方法。3、两人一组，相互取印模后，各自灌注一付模型。要 求： 1、掌握托盘选择的要求，采取印模及灌注模型的方法；2、了解取模时病人的体位和头位，及医生的位置。器 材：口腔检查盘一套、漱口杯、橡皮碗、石膏调拌刀、托盘、石膏打磨机、藻酸钾弹性印模材料、人造石、石膏等。方 法：一、采取印模：（一）选托盘：1、 根据牙列是否缺失、选择有牙列托盘和无牙列托盘；2、 根据患者牙弓的形态、大小、缺牙区牙槽嵴的高度，缺牙的部位和数目选择托盘。要求：（1）托盘与牙弓内外侧之间有34mm间隙，以容纳印模材料，翼缘应距粘膜转折2mm；（2）上颌托盘的后缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫。（3）若托盘边缘伸展不够，可用蜡片加深或加长；如果仅局部有一定差异，可用技工钳调改。（二）调节椅位：1、 取印模前首先调整患者的体位和头位，使椅背与地面呈近90角；2、 取上颌印模时，其上颌与医师的肘部相平或者稍高，张口时上颌牙弓的牙合平面与地平面平行；3、 取下颌印模时，患者的下颌与医师的上臂中份大致相平，张口时下颌牙弓的牙合平面与地平面平行。（三）取印模：1、 按1:2的水粉比进行调拌，在30秒内调匀，然后盛入托盘中；2、 取印模时医生可站在病人的右后方或右前方。3、 若医生站在病人的右后方, 取上颌印模时，左手持口镜牵拉患者左侧口角，在倒凹区、较高的颊间隙处、上颌结节区、高穹隆者的硬腭上放适量的印模材料，右手持托盘，以旋转方式从左侧口角放入口内，取出口镜，用左手拇指及食指提起上唇，托盘柄对准面中线，轻微均匀加压，使托盘就位。印摸材料未硬固前，用右手食指及中指支持在左右双尖牙区的托盘上，以保持托盘固定不动，左手将上唇及左侧肌肉向下、向前、向内拉动，作肌肉修整；再用左手支持托盘，右手同法作右侧肌肉修整。待印模材料凝固后，将印模从口腔中取出，冲洗，检查印模是否清晰，准确，有无脱模情况发生。4、 取下颌印模时，医生一般站在病人的右前方，右手持托盘，以旋转方式从右侧口角放入口内，取出口镜，用左手拇指及食指提起下唇，托盘柄对准面中线，下颌托盘就位的同时，嘱患者舌尖向前伸并轻微摆动，右手食指及中指在双尖牙区保持托盘稳定不动，左手牵拉下唇及下颌颊侧肌肉向上向前向内完成肌功能修整。待印模材料凝固后取出。二、灌注模型：1、 印模冲洗干净后，吹干水分，立即灌模。2、 在盛有适量水的橡皮碗中缓慢加入人造石，用调拌刀搅拌均匀，震动几次，排出气泡。然后左手持托盘放在振荡器上，右手用调拌刀取少量调拌好的人造石置于印模的腭顶或舌侧较高部位，使人造石从一端流入印模的牙冠部位，并逐渐灌满整个印模，同时使气泡逸出。不断添加人造石，直至所需厚度。3、 放置20分钟后，调拌石膏灌制底座；要求底座与托盘平行，并有一定厚度（1cm），宽度超出印模边缘3mm。4、 放置半小时后分离模型与印模，用石膏修整机修整石膏模型，特别是模型后缘多余的石膏，底面与牙合面平行，其余部位打磨成圆弧形，将模型冲洗干净。 5、 灌注模型时，应该注意对孤立牙的保护。第二部分 牙体缺损的修复实验三 铸造全冠目 的：通过铸造全冠的制作，掌握铸造全冠的制作方法。内 容：示教后学生操作。1、在模型上做上颌或下颌6铸造全冠的牙体预备；2、在模型上完成铸造全冠的蜡型；3、完成蜡型的包埋、铸造过程及铸件处理、打磨抛光、试戴。要 求：1、掌握铸造全冠的牙体预备方法及要求；2、熟悉铸造全冠的蜡型制作。器 材：手机、探针、火柴、调刀、蜡片、酒精灯、片切砂片、纸砂片、橡皮轮、绒轮、各种车针、砂石。方法步骤：一、基牙预备1、 牙合面预备：（1）目的： 1）为铸造金属全冠提供牙合面间隙； 2）为修复体建立正常的牙合关系提供条件。（2）要求： 1）牙合面均匀磨除0.51.0mm的间隙，保持牙合面形态； 2）在正中、前伸、侧向各种咬合运动中留出一定的间隙。（3）步骤： 1）用柱形车针在颊、舌沟处先磨出深0.51.0mm的指示沟；2）以指示沟为参照，按牙合面解剖形态均匀磨切，保持牙合面正常外形；3）为防止预备过多或不足，可用软蜡片或咬合纸检查。（4）注意事项：1） 牙合面避免磨成平面；2） 在正中牙合、前伸牙合、侧向牙合时均应有足够的间隙；3） 去除薄壁、弱尖，降低残留的陡尖及斜面；4） 若牙冠牙合龈距离低，固位不好，可在牙合面加辅助固位形。2、颊舌面预备（1）目的： 1）消除倒凹，将轴面最大轴径线降到牙冠的龈缘处；2）预备出金属全冠的厚度。（2）要求： 1）消除倒凹，将轴面最大轴径线降到龈缘；2）颊舌面相互平行，可向牙合方会聚25。（3）步骤：1）用柱状金刚砂车针从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行；2）从外形高点到牙合缘，顺着牙冠外形预备出修复体足够的间隙，保持牙冠的正常外形，并注意咬合运动所需要的间隙；3）用细车针修整龈缘，消除靠近龈乳头处的倒凹；4）修整颊舌面的牙合向会聚角，一般为25；（4）注意事项：1）消除倒凹；2）颊舌面轴面的牙合向会聚角不能过大，否则可造成冠固位不良，并且磨除牙体组织过多，降低牙体的抗力形；3）预备颊舌面牙体组织时，如果预备不足，会使冠外形比天然牙大。3、邻面预备： （1）目的：1）消除邻面倒凹，与邻牙完全分离； 2）形成协调的就位道； 3）预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙。 （2）要求：1）两邻面相互平行，可向牙合方会聚25； 2）消除邻面倒凹，与邻牙完全分离，不能有肩台； 3）在颊舌向形成曲面，保证全冠颊舌外展隙的外形。 （3）步骤：1）以金刚砂片或细金刚砂车针轻轻靠紧患牙两邻面颊侧的轴面角处，沿切龈方向向舌侧切割使邻面接触完全分离；2）完全消除倒凹；修整轴面角；修整牙合向会聚角，一般为25。 （4）注意事项：1）与邻牙完全分开；2）勿磨损邻牙；3）邻面勿形成肩台；4）牙合向会聚角不能过大。4、颈部肩台预备（颊舌侧）（1）目的： 1）有利于冠的固位、美观。2）有利于牙周、牙体组织的健康。（2）要求：1）肩台至龈下，宽一般为0.50.8mm，呈圆凹形、刃状或带斜面的肩台形； 2）边缘连续一致、平滑、无粗糙面和锐边。（3）步骤：1）修整各轴壁。颈部预备是以轴壁无倒凹为前提；2）用无蜡牙线浸血管收缩剂压在龈沟内2min，使游离龈缘退缩；3）用火焰状或细金刚砂车针沿牙颈部均匀磨切。（4）注意事项：1）勿损伤龈缘组织。2）肩台边缘勿形成粗糙面和锐边。5、精修完成（1）目的：有利于模型的制取、蜡形制作和修复体的戴入。（2）要求：各面光滑，点线角圆钝。（3）步骤：1） 用柱形石、倒锥石或粒度小的金刚砂车针将轴面角、边缘处的线角磨圆钝。2） 最后用抛光用金刚砂车针或橡皮轮、橡皮尖低速下将所有的牙面磨光滑。（4）注意事项：勿出现尖锐的点线角和局部粗糙面。二、铸造全冠的制作1、取印模（1）取模前，应将预备过的牙面清洁干净，将粗牙线压在龈隙沟内2min分钟或用血管收缩计，以使颈缘印模清晰准确；（2）选择合适的托盘，用水粉剂藻酸盐印模材料或硅橡胶印模材料取上下全牙列印模。为确保邻面间隙及颈缘出的印模清晰完整，可先在邻间隙及颈缘处用手指压入少量印模材料，然后放入盛好印模材料的托盘取印模；（3）待印模材料硬固后，取出印模。检查印模患牙邻面及颈缘是否清晰完整、邻牙有无气泡，整个印模是否清晰。2、灌注模型（1）印模取好后，用流水冲洗干净，将印模在2%硫酸钾溶液中浸泡5min，甩去水分后立即灌模。（2）用人造石或超硬石膏灌注工作模型。（3）工作模型应在石膏硬固1224h后，将工作模制备成可卸代型，修整代型。3、确定颌位关系若患者咬合关系不好或预计用模型不能准确确定咬合关系时，应用蜡牙合记录确定上下颌关系。4、蜡形制作 （1）目的：将蜡熔化后形成铸模腔（熔模腔），以便将熔化的金属液铸入铸模腔内，冷却后形成铸件。 （2）要求： 1）与预备体完全密合，没有缺陷。2）恢复患牙的正确解剖外形，边缘整齐无菲边。3）建立良好的咬合及邻接关系。4）表面光滑，残留内应力少，儒变达到最低强度，体积相对恒定，外形基本不变。 （3）方法与步骤：制备蜡型的方法有直接法、间接法及间接直接法三种。直接法是在口内预备好的牙体上直接制取蜡型。间接法是在模型上制取蜡型。间接直接法是在口内和模型上各完成蜡型的一部分。 铸造全冠的蜡型原则上要求用间接法制作。1）在制作蜡型前，利用模型上的余留牙或蜡牙合记录将工作模上简单牙合架，必要时上可调式牙合架。2）在模型上将预备好的石膏牙用专用的间隙涂料或指甲油涂布一薄层，厚约20m。3）用滴蜡法按照患牙的解剖形态完成蜡型，必要时可减少颊舌径。4）调改咬合,修整边缘。5）顺就位道相反方向取出蜡型，应防止水平晃动。6）检查蜡型边缘及外形是否清晰完整。如有不足，可将其放回原位修整。7）最后用酒精喷灯将表面喷光。（4）注意事项： 1）注意恢复解剖外形，特别是颊舌面的形态。2）注意邻接关系，触点的位置、形态、大小。3）注意咬合关系。4）注意蜡型的完整与光滑，特别是边缘部位。5、安插铸道（1）用直径1.21.5mm蜡条固定在蜡型适当部位。一般安插在非功能尖的边缘嵴处，不影响咬合，方向平分牙合、轴面角，以便铸金流动。（2）将铸道固定在成型座（或称蜡型座、坩埚成型座）上。（3）将铸圈套在固定好的成型座外试合，观察铸件的位置是否合适。一般铸件应在铸圈的中心，并且在铸圈中1/2与上1/3交界处，不能超至上1/3。以保证去蜡后铸模腔周围有足够厚度，抵抗铸造时熔化合金的冲力。6、完成包埋、铸造（1）蜡型包埋前需要作脱脂和清洁处理，用毛笔蘸肥皂水或者75%酒精轻轻涂刷蜡型表面，然后用室温清水缓慢冲净。（2）调拌包埋材料，用一次法或二次法包埋蜡型。注意震荡排除气泡。二次法包埋蜡型方法如下： 内层包埋：用小钢杯调少量内层包埋料，用毛笔蘸包埋料轻轻抖动，从一点向四周推移，排除气泡。涂布包埋料范围包括：蜡模、铸道和蜡模铸顶，如发现有气泡可用气枪吹去，涂刷包埋料至一定厚度，约23mm，撒干粉吸除过多水分。 外层包埋：将铸圈罩于蜡模成型座上，使蜡模位于铸圈中央，用橡皮碗调适量外层包埋剂，振荡排除气泡，用调拌刀包埋料沿铸圈内侧壁流入圈底，由上至下注满全圈，与此同时，一手固定铸圈，一手用石膏调拌刀在铸圈外轻轻敲打，帮助包埋料流注，并排除气泡。（3）常规焙烧、铸造 焙烧前先低温烘烤去蜡，铸道口朝下，缓慢升温到300，待残余蜡挥发完，在1小时内温度升高到370420后，在高温电炉中进行焙烧，铸圈缓慢升温至900维持1520min , 此时铸圈一般呈樱桃红色，然后将铸圈放入铸造机中完成铸造。 （4）喷砂 将铸件从铸圈中取出，去处包埋料后喷砂。 喷砂是利用压缩空气的压力使金刚砂从喷枪的喷嘴中高速喷射到铸件表面，清除铸件表面的包埋材料、粘附物和氧化膜。喷砂过程中要不断转动铸件，保证均匀冲刷，避免过度磨耗。喷砂后检查铸件是否完整，然后用砂片切除铸道。7、在模型上试合（1）试合前，仔细检查铸件表面，修去金属瘤，在工作模型上试合。若不能就位，应用簿咬合纸仔细检查阻力点，调改后再试，直至就位。（2）检查邻接面的触点、外形及邻接关系，检查边缘是否密合及完整，调改咬合关系。8、打磨 、抛光打磨抛光是利用磨平磨光器械消除铸件的不平整表面的过程，打磨时要有适当的压力和速度，从粗磨头到细皮轮和绒轮，使表面逐步光滑。打磨时注意降温，防止精细部位变形，边缘及邻面触点勿打磨过多。9、口内试戴及粘固（1）将全冠放入口内试戴，仔细检查邻接关系、边缘长短及密合性，调改咬合。（2）将调磨过的部位重新抛光。（3）常规口腔隔湿、消毒、吹干、粘固。（4）待粘固剂结固后，将冠周围的粘固剂去处干净，完成粘固。实验四、烤瓷熔附金属全冠（PFM）目 的：通过PFM的制作，熟悉其制作方法。内 容：示教后学生操作。1、在模型上做上颌中切牙PFM的牙体预备；2、在模型上完成PFM的蜡型制作；3、示教PFM的涂瓷、烧结过程，学生分组练习涂瓷、烧结过程。要 求：1、掌握PFM的牙体预备方法及要求2、熟悉PFM的蜡型制作及涂瓷过程。器 材：手机、探针、火柴、调刀、蜡片、酒精灯、片切砂片、纸砂片、橡皮轮、绒轮、各种车针、砂石、瓷粉、烤瓷用工具等。方法步骤：一、基牙预备在牙体预备时，应遵照后牙全冠修复牙体预备的一般要求，如去除龋坏组织，轴壁相互平行，冠的最大周径降至颈缘，各面平滑无倒凹，在各种牙合位应有足够的修复间隙等，还应有如下要求：牙体各轴壁均预备出金属厚度的间隙约0.30.5mm，以及瓷的厚度0.851.2mm。1、舌面预备：去除舌隆突至龈缘的倒凹。先用倒锥砂石沿龈缘预备出深1.0mm的沟，再以轮形石或较大直径的柱形金刚砂车针消除舌隆突至龈缘处的倒凹，并按照舌面解剖外形均匀磨除0.31.7mm的牙体组织。若舌侧不用全瓷覆盖，只需预备出金属的间隙0.30.5mm即可。2、唇面预备：预备出金属厚度的间隙约0.30.5mm，以及瓷的厚度0.851.2mm。同样，以倒锥砂石沿唇侧龈缘磨出深1.0mm的沟，再以轮形石或柱形金刚砂车针按唇面外形均匀磨除1.151.7mm的间隙。3、邻面预备：以金刚砂片或细金刚砂车针轻轻靠紧患牙邻面，沿切龈方向切割，使邻面接触完全分离，并消除邻面倒凹。两邻面轴壁方向相互平行或向切端会聚25。上前牙邻面消除倒凹并加1.0mm肩台宽度，磨除约为1.92.3mm的牙体组织。4、切斜面预备：切端至少应磨出2.0mm的间隙以保证瓷的强度。先用倒锥砂石沿切缘预备出两条深2.0mm的沟，再以轮形石或较大直径的柱形金刚砂车针磨除切缘其余部分。再形成向舌侧倾斜45的切斜面，使上下牙咬合力的方向接近垂直。随时注意作前伸及对刃的检查，防止磨切过多或不足。5、肩台预备：舌侧或邻面颈部如以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状、凹槽形或直角斜面形，高度一般平齐龈缘。唇颊侧应将牙体颈缘预备成直角或135角凹面，肩台宽度一般为1.0mm，高度一般在龈下0.5mm。用裂钻或柱状金刚砂车针将牙颈部的唇、邻、舌面形成肩台，各部连续一致。6、精修完成：检查各个面是否符合要求，必要时加以修改。然后用细砂石或橡皮杯、盘状磨光砂片将各个面磨成圆钝光滑面。7、注意事项：（1）瓷全冠的牙体预备切割牙体组织多，深度可达牙体质层，因此活髓牙预备应先做局部浸润麻醉，以减少患者的痛苦。（2）采取间歇磨切手法，随时用冷水喷雾降温以保护牙髓，禁止在无水冷却情况下高速、连续磨切牙体组织，特别是在牙颈部预备时，应仔细操作。（3）精修完成后的牙体表面应光滑圆钝，不允许轴壁上有任何尖锐棱角。（4）未发育完全的青少年活髓牙不宜作。（5）避免磨除牙体组织过多或不足。（6）避免损伤龈缘组织。二、制备金属基底1、牙冠外形：（1）常规取印模，以超硬石膏灌注工作模，然后将工作模制备成可卸代型。（2）必要时以蜡记录上架。（3）修整代型颈线并根据合金收缩率适当延长少许以补偿合金的收缩。颈缘以下部分对决定冠外形有参考作用，不能随意过度磨改，并尽可能呈光滑的表面。（4）按照制作铸造金属全冠的方法制备PFM全冠的金属基底。在可卸代型表面及邻牙上涂一薄层分离剂，分离剂要最低限度地涂布。待分离剂干后，用软质蜡在代型表面铺一层后，再用硬片蜡形成外形，应注意牙颈部上1/2、2/3左右的地方再现牙冠突起较好，并要尽可能与边缘部的蜡呈均一平面，雕刻外形时以对侧同名牙为参照并兼顾相邻牙的大小、形态。调整正中、前伸、侧方运动的咬合。2、蜡型回切削量：为了能取得均一的瓷层厚度，蜡型各个部位必须去除同样均一厚度的蜡层。（1）回切时，应根据牙冠各面要求做相当深度的切除参照沟。（2）切缘应去除1.52.0mm左右，唇侧邻面各个部位应去除1.01.5mm，舌侧面约0.51.0mm厚度，根据金-瓷交界线位置逐步推进，同时应保证金属基底厚度不低于0.3mm厚度。（3）用软质蜡进行补充和切除，最终达到整个基底表面均匀一致缓行曲面。3、注意事项：（1）蜡型厚度应均匀一致，防止过厚或局部过薄，瓷层厚度过厚，容易形成气泡多孔，受咬合力后易破折，特别是轴面角及颈缘处；如过薄会出现瓷收缩所致变形，造成冠就位困难。厚度不一致还会使金瓷界面上温度效应（热运动）不一致而发生瓷裂；（2）表面应光滑圆钝，尖锐的棱角、尖嵴会造成应力集中，使瓷层断裂；（3）若设计为瓷覆盖唇颊面，在金属与瓷衔接处应有明显凹形肩台，肩台的位置应设计在避开咬合功能区，如前牙切缘及下后牙颊侧缘处，以防止力所致瓷裂；（4）如牙体有较大缺损，应在做蜡模时恢复缺损并留出瓷层1.01.5mm的厚度，不宜使瓷层局部过厚，否则瓷体中心区排气差，增加气孔率。三、金属基底蜡型完成后，常规安插铸道、包埋，以高温烤瓷合金离心铸造完成。四、金属基底瓷结合面的处理金-瓷结合界面，即金属基底表面的处理关系到金-瓷之间机械结合和化学结合强度。金属基底铸件经常规处理及试戴合适后，需要经以下方法处理。1、粗化处理（roughening）：金属基底在口内试戴合适后，用水洗净，再以干净的砂轮修去尖锐棱角或突起，以80目石英砂在0.20.4105Pa压力下喷砂处理，清除铸件表面附着物及氧化物，并形成微观的粗化面，然后再放在蒸馏水内超声清洁5min，洗去表面的残屑。2、排气（degassing）和预氧化（preoxidating）：对非贵金属合金，如镍-铬合金（Ni-Cr），经打磨、喷砂后应用四氯化碳或三氯甲烷等有机溶液清洗，将超声清洁后的金属基底放在烤瓷烘烤盘的支架上。如烤瓷合金为贵合金则需要在其表面均匀涂一薄层金属处理剂（conditioner）。金属基底连同烘烤盘先放在烤瓷炉门前充分干燥，然后送入炉内，按照所用材料的操作说明掌握温度与时间。一般是高于烤瓷熔点4左右，保持35min，以去除附着在金属表面的油污及操作中混入的气体，预防产生气泡。然后再升温到1100，真空度为10.1kPa，然后放气，在空气中预氧化5min后取出，使之冷却。这样，在金属基底表面形成一薄层均匀的氧化膜。经此处理后，金属表面不得用手或不洁之物接触，防止表面污染。五、 涂瓷及熔附（一）涂瓷 1、涂不透明瓷（遮色瓷）（1）为防止金属色透过瓷层，可先在金属表面烧结一层不透明瓷（opaque），将金属色遮住。将不透明瓷粉以蒸馏水调成糊状（奶油状），并用调拌刀柄轻敲，去除调板上糊剂中气泡后，以小毛笔将糊剂均匀涂布一薄层约0.2mm，以振动法或凝集法使瓷粉颗粒相互紧密排列，用吸水纸吸去表面的水分。然后用毛笔尖将表面刷平滑，总之，遮色瓷涂布应在笔尖23mm处，借笔的弹力，涂布成适当厚度。应做到遮色瓷须置于适当部位，不得任意滚动。在操作中应及时将多余水分吸干。（2）放在炉门口干燥后，放入650炉内升温至900，抽真空10.1kPa，然后立即取出，在室温下冷却。（3）检查金属表面遮色效果，若遮色不匀，可重复一次上述操作，但不透明瓷厚度不得超过0.2mm。一般遮色瓷的烧结临床上都采用二次烧结进行，这是因为可以行修整、补充，也比较安全、效果较好。2、涂颈瓷为了形成与天然牙相近似的颈部颜色，颈部遮色瓷常用着色剂或深色遮色剂。需注意的是应单独烧结后，再筑体瓷。 3、涂体瓷（1）根据患者口内比色结果，以配色表确定所选体瓷（牙本质）粉颜色，以蒸馏水调体瓷呈糊状，以止血钳或专用夹持钳夹住金属基底舌侧预备好的夹持柄。以弹性强的貂毛小毛笔铺瓷，先从颈部开始，逐层进行，并随时用有齿雕刻刀柄来回振动夹持钳，使瓷粉中水分析出，用吸水纸吸除表面水分；（2）铺完体瓷后，用振动法仔细排除瓷内的水分，以锐刀或小笔刷雕刻牙体外形。注意在切端堆筑较厚些，约2mm便可，因这是下阶段进行牙本质烤瓷构筑回切时的指标，是切瓷构筑的基础；（3）因牙冠唇面从切缘到颈缘之间是有一定突度的，不能用一刀切割法从切端一直移行到颈部，而应分两步切削。首先从牙本质瓷切端唇舌径唇侧1mm处画线标记，在唇面切1/3处下刀切削，其次是唇面中1/3处的切削。应注意唇面的弯曲弧度，达到均衡切削；（4）邻接面和侧面同样要回切；（5）回切完成后，应进行平整，修去棱角，形成曲面；（6）然后在唇面体瓷上切1/21/3处，用手术刀片向切端方向形成一个斜面，并形成23个纵形凹槽指状沟，指状沟一般应在唇向、向上宽，而指状沟由唇向、向逐渐终止到颈部2/3处且逐渐变窄。4、涂釉瓷：将选好的釉瓷调成糊状，同法在该斜面上铺瓷，振动、吸除水分后，以小毛刷刷出唇侧解剖外形。5、涂切瓷（透明瓷）：以小刀片在体瓷的切端舌侧切出小斜面，调合切瓷，以相同方法，在该部位铺切瓷，振动、吸除水分后，仔细雕刻。6、修整牙冠瓷胚外形，用小毛刷将牙冠表面刷光滑。（二）熔附将修整好的牙冠瓷胚放在烤瓷炉膛旁边干燥，待水分充分蒸发后，放入炉内，按照预先设定的烧结程序进行烧结（三）注意事项：1、 应考虑到瓷收缩和形状修整的空间，要比完成后的牙冠大15%25%，在唇侧面和牙切端整体进行构筑，只有这样才能在烧结收缩后呈正常形状的PFM修复体，表面才会形成一层约0.20.3mm的透明烤瓷。2、 透明瓷层为0.20.3mm薄层，不能过度构筑，否则会使牙冠整体颜色变暗而稍呈蓝色调。3、 在整个涂附和熔附过程中，应使各种类型瓷层不移动，关键是堆牙本质瓷时，应注意吸除瓷浆的水分，而牙釉质瓷和切瓷的调和不要太稀，构筑时笔上含水要少。4、 在多种瓷间构筑中，应该用笔描画操作，这样可使各层立体感强、层面清晰。六、染色、上釉1、烧结程序完成后，待烤瓷冠缓慢冷却至室温，即可在代型上试戴，初步修整外形。2、口内试戴、调及对外形及邻接仔细校正修整，然后与患者一起最后确定瓷冠颜色。3、在上釉前，可用烤瓷颜料在冠的唇面染色，或加上特征性局部颜色。作到与邻牙色泽特征相协调。然后再均匀地涂布一薄层透明的釉瓷浆，干燥后再次放在烘烤盘上送入烤瓷炉内，按照程序上釉。4、缓慢冷却至室温，完成PFM全冠制作过程。七、注意事项1、金属基底表面应超声清洁、干燥，防止污染。在金属基底制作时，避免形成尖锐边缘及铸造缩孔，以免发生瓷裂。2、工作室内防尘，防止有烟雾，以免引起瓷层、瓷粉污染而造成配色不准或影响瓷层透明度。3、铺体瓷时，应及时振动，排出气泡和水分，上完釉瓷及切瓷后，应仔细吸除瓷层内的水分，并预热使瓷层内水分尽可能挥发，若干燥不够，可造成瓷裂和透明度降低。4、铺瓷后正确恢复冠的外形，防止反复添加修改及多次修饰颜色，因为烧结次数增加会造成瓷层透明度降低，颜色改变，热膨胀系数增加，也增加瓷裂可能性。5、体瓷烧结时，防止烤瓷炉振动以免瓷冠蠕变加大而使瓷冠变形。6、每次烧结前应清除金属基底内的石膏等杂质，防止代型上的石膏粉在烧结时产气或烧结在冠内而影响冠的就位。7、烧结完成后，应使瓷冠缓慢冷却，不得急冷。8、瓷冠修改时，用低速磨石磨改，尽可能减少振动，并防止跌落损伤瓷层。试冠时也不宜用硬性器材敲击就位，以防形成瓷裂或隐裂。八、PFM全冠的试戴，抛光、粘固同铸造全冠。实验五：核桩冠目 的：通过此实验掌握核桩冠牙体预备的步骤和方法，了解整个制作过程。内 容：（示教后学生操作）1、在模型上做前牙核桩冠的牙体预备；2、在模型上完成桩核蜡型制作；3、在模型上完成试桩、排牙、完成蜡型；4、示教装盒去蜡、填胶过程。要 求： 1、掌握桩冠的牙体预备及蜡型制作方法。 2、了解整个制作过程。器 械：弯、直机头、刃状磨石、轮状磨石 、长柄球钻、裂钻、各种金刚砂车针、调刀、嵌体蜡条、蜡片、酒精灯、石蜡油等。方法步骤：一、牙体预备1、残冠处理：用低速球钻去处腐质，用金刚砂车针去处薄壁及无基釉，尽可能保留残冠硬组织。2、根面预备：用小的轮状磨石或火焰状、柱状金刚砂车针将根面预备成唇舌向的两个斜面，两斜面相交,形成一通过根管口的近远中向嵴。3、根管预备：应参考X-ray片，以了解根管内充填材料的情况及牙根长短,粗细与外形。预备时，先根据充填材料的直径选用略小于根管口的圆钻，从根管口充填材料的正中沿牙根方向缓慢去处充填材料，采用徐进需退的手法，随时校证钻入方向。当钻进遇到阻力时，可更换直径小一号的圆钻继续钻进，参考X线牙片，了解根管预备的深度，观察切割出的粉末性质，确定钻头的前进方向。当沿正确方向前进至预定深度后，再用长柄裂钻精修,扩充根管,使根管成一圆锥形，从根管口至根尖方向逐渐变细，避免在根管壁上形成台阶。最后用一磨光钻将根管壁修平滑。根管预备时易出现的错误：（1）根管预备过多呈喇叭状，影响桩核的固位和根管壁抗力形；（2）根管长度、直径预备不足，冠、桩比例不合适；（3）根管腔预备过大，造成根管壁抗力形不足，桩冠受力时易发生根折；（4）根管壁有倒凹，致使蜡形无法取出；（5）根管预备过深，破坏充填材料的封闭，或引起根尖部根折；（6）误将根管壁磨穿孔-根管侧穿；（7）牙胶尖被推出根尖孔引起尖周炎症等。二、桩核蜡型制作（直接法）1、方法：（1）用探针将酒精棉球送入根管内清洁根管、吹干，在根面及根管壁内涂一薄层石蜡油；（2）选择直径合适的嵌体蜡条，在酒精灯上烤软，塑制成形态、粗细与根管相似的蜡条，趁软插入根管内，并稍加压力，用水冷却后取出，检查其完整性，然后再放回根管内，用烧热的探针插入根管，待蜡熔化后取出探针，再插入蜡条，使蜡与根管壁更密合；（3）剪2CM长的钢丝在其上打几个槽，以防蜡型与钢丝脱落，将钢丝烤热，趁热插入根管内的蜡型中央；（4）待钢丝及蜡完全冷却后，轻轻取出，检查根管蜡型是否完整，然后再次在根管内涂石蜡油，并将蜡型插入根管内，完全复位； （5）用雕刻刀采用滴蜡片，制作根管外核的蜡型，其要求按照烤瓷全冠的牙体预备要求制作。即轴壁光滑无倒凹，两邻面稍向切端内收2-5，核的四周留出金属基底层及瓷层的厚度；（6）取出桩核蜡型，常规包埋蜡形、铸造、完成铸件。2、注意事项：（1）制备根管蜡形时，钢丝应插入蜡形的中央，不可暴露钢丝。（2）核部蜡形，应注意咬合关系，要给塑料甲冠或烤瓷冠留有足够的空隙。三、桩核的试戴、粘固。（1）去处桩核上的小瘤，放入根管内试合，直至桩核完全就位；（2）常规隔湿，用75%酒精棉球消毒根管，吹干；（3）用探针将少量拌好的粘固剂送入根管里，再将核的表面涂布一层粘固剂，然后将桩核插入根管内使之就位，用手指压力将桩核固定在正确位置上，直至粘固剂完全凝固；（4）去除多余的粘固剂。四、调磨修整桩核 1、检查咬合关系并进行必要的磨改；2、唇侧斜面在颈部制备出肩台，肩台位于龈下0.5mm，宽度不少于1mm，邻面及舌侧颈缘可成羽状或斜面肩台，位于龈上； 3、修整各面使之连续光滑、无倒凹，特别是金属核与根面的交界处； 4、用磨光针将各面磨光。五、按照烤瓷冠（PFM）的方法取模、灌模。六、冠部若做成烤瓷冠，按照烤瓷冠方法完成冠部。若做成塑料甲冠，方法如下：1、选择合适的成品牙面进行磨改，在模型上试合，使之颈缘与模型上预备好的肩台吻合，并能恢复正确患牙外形，并与同名牙、邻牙协调一致；2、将磨好的牙面用蜡粘固在模型上，用蜡正确恢复舌侧外形、邻接关系及咬合关系。吹光蜡形；3、装盒、去蜡、塑料填塞及热处理，开盒、打磨（略）。七、甲冠的试戴、粘固（略）。第三部分 牙列缺损-固定义齿修复实验六 前牙金属烤瓷固定桥目 的： 1、加深对固定义齿修复理论的理解； 2、掌握固定义齿修复的基本技术； 3、熟悉金属烤瓷桥的制作过程；4、复习金属烤瓷冠的牙体预备。内 容：（示教后学生操作）1、在模型上进行前牙烤瓷桥的牙体预备；2、在模型上完成烤瓷桥的蜡形制作。要 求： 1、熟悉前牙桥的牙体预备要求；2、了解前牙桥的蜡形制作方法。器 材：各种型号的金刚砂车针、抛光车针、高速机头、牙线、药物牙线、托盘、印模材料、调刀、橡皮碗、架、酒精灯、火柴、蜡刀、探针、小刻刀、嵌体蜡、蜡片、烤瓷用具等。方法步骤：一、 基牙预备与金属烤瓷冠（PFM）牙体预备的原则和要求基本相同。目的与要求：（1）有良好的固位形； （2）冠边缘能有效的防止继发龋；（3）足够的抗力形；（4）轴面要形成斜面，向切缘或各轴面过渡处应呈移行状；（5）瓷冠成形时前牙的颈缘应形成有利于美观的肩台形式；（6）各基牙轴面相互平行，并与就位道方向一致。（一）切缘的制备 1、目的：有足够的金瓷厚度，以便正确恢复切缘的形态和功能。 2、要求：（1）切缘应留有2.0mm的间隙； （2）覆正常时上颌切缘与舌侧应呈45角，下颌切缘与唇面呈45角。 3、方法：（1）先在切缘部形成至少2.0mm的磨切引导沟，注意在上、下前牙要分别与舌侧和唇侧呈45角；（2）沿引导沟的深度均匀地磨切切缘2.0mm。 4、注意事项：（1）先用高速钻快速磨切牙体组织，基本成形后再用细质车针慢速打磨； （2）切缘为功能区，保证金瓷的厚度，但不能过量磨切牙体组织，以免影响固位。（二）唇面的制备 1、目的：提供足够的间隙，保证金属基底及瓷冠的厚度。 2、要求：（1）唇面间隙至少为1.151.7mm； （2）按照就位道方向均匀磨切唇面外形。（三）邻面的制备 1、目的：（1）使基牙与邻牙在邻接面完全分开并消除倒凹； （2）近远中邻面相互平行或形成25的聚合度，以便于桥就位和固位。 2、要求：（1）两邻面至少留有1.2mm的间隙； （2）保留原有邻面外形，向切端方向内聚25； （3）与就位道方向一致。 3、方法：（1）选用较细的金刚砂车针，用高速钻备牙； （2）车针在邻面以内切削，确保勿损伤邻牙； （3）两邻面向切端形成25的聚合度。 4、注意事项：（1）车针要随牙龈乳头外形移行，防止损伤牙龈。 （2）防止两邻面聚合度过大，以免影响固位。 （3）形成足够的间隙，至少为1.2mm。（四）肩台的形成 1、目的：达到美观及与牙体密合的要求。 2、要求：（1）金瓷冠的唇侧颈缘要在龈下0.5-0.8mm处，邻面及舌侧颈缘高度一般平齐龈缘； （2）制备前要用牙线将牙龈向根方挤压，防止损伤牙龈。 3、方法：（1）选用合适的车针，形成肩台； （2）与邻面要移行过去。 4、注意事项：（1）勿损伤牙龈； （2）要根据修复体龈缘的厚度、颜色、牙的位置等情况选择合适的肩台形式，唇侧常用的有90肩台及135肩台，邻面及舌侧有羽状、凹槽形或直角斜面形。（五）舌面的制备 1、目的及要求：（1）舌面形态没必要形成天然牙一样的外形，只要与对颌牙有0.51.5mm的间隙即可； （2）与就位道方向一致； （3）舌面完成后的形态呈凹斜面或斜面。 2、方法：（1）先磨切舌隆突以下的轴面，与唇面颈1/3平行，然后车针向唇侧移行，与唇面肩台相交； （2）最后磨切舌侧剩余的部分，以金属恢复时舌侧留出0.5mm的间隙即可。 3、注意事项：（1）完成后的舌面呈凹斜面或斜面； （2）咬合紧时只需备出金属冠的厚度。（六）精修 按照就位道方向修改牙体各轴面，使之一致。选用细质车针，对基牙进行研磨、抛光，各轴面的点、线角要圆钝，呈流线形，这对提高牙冠的适合性，是十分有益的。附注：1、基牙如为活髓牙，应在局麻下备牙，意外穿髓应行根管治疗。 2、基牙如为残冠，则按核桩冠修复。 3、需戴用暂时性固定桥。二、 制取印模 印模要求同牙体缺损的修复体。1、目的：获得工作模型，进而制取精确蜡型和金冠桥体。2、要求： （1）印模范围要足够，必须取全口印模，以便修复体能获得准确的咬合；（2）印模完整，无缺损，无气泡；（3）印模清晰，并能准确的反应印模对象物的形态，特别是基牙的颈缘处。3、方法：（1）检查印模基牙制备情况，彻底清洁拟取印模的区域及口腔，选择合适的托盘；（2）收缩牙龈，将浸有收缩药物的牙线放置于基牙龈沟内，3-5分钟后取出，使牙龈组织暂时退缩，以便取得基牙颈缘预备区清晰的印模；（3）选择高精度的印模材料制取精