中枢神经系统疾病第1节单纯疱疹病毒脑炎课件

1,中枢神经系统感染性疾病,冷振璞,2,概述,单纯疱疹病毒脑炎（Herpes simplex virus encephalitis HSE），又称为出血性坏死性脑炎或急性包涵体脑炎，是病毒性脑炎中最常见的一种脑炎，早在1941年Smith等首先从脑炎患者脑组织分离出单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus HSV），确立了本病的病原。,3,HSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统。单纯疱疹病毒脑炎常为散发的，世界各地均可发病，无季节性，占所有病毒性脑炎的520%，国外发病率为4/10万，患病率为10/10万。,4,病因及发病机制,HSV是一种嗜神经病毒，病毒基因由双链状DNA组成，HSV有两种血清型：HSV-1和HSV-2。 传播途径：主要的传播途径是直接密切接触和性接触，亦可经飞沫传播。HSV经口腔、呼吸道和生殖器粘膜及破损皮肤入人体。,5,近90%的人类HSE由HSV-1引起，615%为HSV-2引起。 HSV-1最常见引起口腔和呼吸道成群疱疹。原发性生殖器疱疹，约80%由HSV-2引起，少数为HSV-1所致。 感染HSV后，口腔和呼吸道、皮肤及生殖器出现疱疹，机体即迅速产生特异免疫力使之康复，但不能彻底清除病毒，病毒以潜伏状态长期在宿主体内，神经节细胞为病毒潜伏,6,的场所，HSV-1潜伏于三叉神经节和嗅神经，HSV-2潜伏于骶神经节。而不引起临床症状。 当机体受到各种非特异性刺激，如发热、寒冷、日晒、月经、细菌感染或应用肾上腺皮质激素等，潜伏的病毒被激活，转为增殖性感染，此时病毒沿三叉神经或嗅神经传至脑内，主要累及颞叶和额叶，此外可累及枕叶。,7,病理,病理改变主要是脑组织水肿、软化和出血、坏死，这种改变多数不对称，以颞叶内侧面和额叶眶面最明显，颞叶皮质和白质包括边缘系统,可有广泛出血、坏死和水肿，其次为额叶眶面，还可累及枕叶、丘脑、下丘脑、基底节、桥脑，轻型仅局限于一侧颞叶的坏死改变。,8,显微镜下可见脑膜、软脑膜水肿，脑内血管周围有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，形成袖套状；急性期后可有小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。神经元和神经胶质细胞内可见嗜伊红包涵体，在电镜下可见包涵体内的病毒抗原和颗粒。,9,临床表现,本病可发生于任何年龄，10岁以下和2030岁之间发病率高,25%有口唇疱疹病史，原发性HSV感染的潜伏期为221天，平均6天；前驱期表现发热（T3940 ）、乏力、头痛、肌肉痛、嗜睡、腹泻和上呼吸道感染等症状。,10,多数急性起病，表现头痛、发热、呕吐，约6985%病人有精神症状，表现注意力不集中，反应迟钝，表情淡漠，少言寡语，木僵状态或精神错乱，定向力障碍，幻觉、欣快或虚构，近事记忆遗忘、语言障碍和抽搐发作，重者抽搐后出现持续性意识不清、昏迷持续时间长短不定。部分病人早期首发或唯一症状是精神异常。,11,神经体征 50%病人可出现局灶性体征，如偏瘫、偏盲、失语和病理征 (+)；32% 病人出现颅神经功能障碍，如眼联合运动障碍、面神经麻痹、外展神经麻痹或视觉障碍；少数病人早期呈去大脑强直或去皮层状态，死于脑疝；病情轻者仅有头痛、呕吐和脑膜刺激征。,12,新生儿HSE,患有HSE的新生儿，约80%是由HSV-2所致，从分娩过程中经产道感染或胎儿期经产道上行感染。分娩过程中感染潜伏期421天，神经系统表现难喂养、激惹、嗜睡、局限性或全身性癫痫发作、囟门隆起、角弓反张、瘫痪、去脑强直、昏迷，死亡率高，如胎儿早期感染可造成胎儿畸形。,13,实验室检查,1、脑脊液： 压力正常或轻度升高，白细胞轻度或中度升高（50100 ） 106 /L，以淋巴细胞为主，也可有多形核细胞，部分病例有红细胞。蛋白轻或中度升高，糖含量正常或偏低，氯化物正常。1525患者早期脑脊液检査完全正常。,14,CSF病原学检查： HSV-lgM、 HSV-lgG：特异性抗体检测：采用ELISA和Western印迹法，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确诊。 CSF中HSV-DNA检测：部分病例用PCR层检测出病毒DNA，可早期快速诊断。 CFS一般不能分离出病毒。标本最好在发病后2周内进行检测。,15,早期出现脑电图异常，81%病人脑电图异常与病灶部位一致，在弥漫性慢波背景上出现单侧或双侧颞叶或额叶为主的局灶性和波或高度弥漫性的高波幅和波，甚至出现尖波或棘波。,2、脑电图,16,3影像学检查 头颅CT：60%病人一侧或双侧颞叶中部和额叶皮层下出现边界不清的低密度区域，若低密度区域内有高信号，提示出血。增强扫描病灶可呈不均匀的强化，出现脑回状、线状或环状增强。病变晚期可见脑萎缩、多发的钙化。,3,17,头颅MRI：MRI用于诊断HSE比头颅CT更为敏感，病变早期，T1WI上病灶呈低信号，T2WI上呈高信号， 如有出血则T1、T2WI上均为高信号，呈斑点状，可见占位效应。晚期可见脑萎缩。,18,HSE早期诊断唯一可靠的方法，从脑组织分离出HSV；活检组织病毒培养，在2448小时内可获得阳性结果；电镜检查病毒颗粒（核内Cowdry A型包涵体）阳性率低，仅为45%。,4、脑组织活检,19,诊断和鉴别诊断,诊断依据： 口唇或生殖器疱疹病史。 发热伴有精神症状、行为异常、抽搐、意识障碍、偏瘫、失语等局灶体征或颅内压增高征象。 脑电图显示颞叶、额叶出现弥漫性异常。,20,头颅CT、MRI检查颞叶、额叶异常病灶并排除其他疾病。 脑脊液细胞数、蛋白升高，脑脊液免疫学检查异常。 脑组织活检发现病毒和细胞核内包涵体，是诊断HSE的“金”标准。,21,鉴别诊断,22,带状疱疹病毒性脑炎,发病前35周有带状疱疹病史。 带状疱疹病毒脊神经后神经节，以胸腰神经节最易受累，或膝状神经节受累引起RamsayHunt综合征，三叉神经节亦可受累。 突然起病，头痛、呕吐、抽搐、精神症状、共济失调等局灶性症状和体征。病情一般较轻。 脑脊液无色透明，细胞数轻度或中度增高，可高达500106/L，以淋巴细胞为主，蛋白轻或中度升高，血清和脑脊液检出病毒抗原、抗体，细胞核酸阳性。,23,带状疱疹病毒性脑炎,皮疹显著患者可以依此进行诊断，或在皮疹损害处的细胞核内找到包涵体，或电镜查找带状疱疹病毒。 血清血抗体的测定能帮助诊断或鉴别诊断。 头颅CT一般没有意义、部分患者MRI的改变可以与HSE的表现基本相同，但无出血性坏死表现。,24,肠道病毒性脑炎（柯萨奇病毒性脑炎）,本病多发生于夏秋季节，以儿童多见，大多数隐性感染，表现轻度胃肠道和呼吸道症状及全身肌肉酸痛等。 临床表现急性起病、发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍、共济失调、抽搐，很难与单纯疱疹性脑炎鉴别； 脑脊液白细胞增高（100500 ）106/L，蛋白增高，糖和氯化物正常，如早期胃肠道、CSF分离出肠道病毒或PCR检出阳性，可以帮助诊断。,25,巨细胞病毒性脑炎：, 本病临床上少见，常见于有免疫缺陷的病人，如AIDS或长期应用免疫抑制剂的病人。 临床典型病人亚急性和慢性起病，出现意识模糊、昏睡、定向力障碍及癫痫发作，亦可累及脑干引起颅神经损害和眼球震颤等定位体征 PCR技术对巨细胞具有较高敏感性和特异。 儿童患病除以上症状外，还可有肝脾和淋巴结肿大、皮疹及肺炎等。,26,中枢神经系统HIV-1感染, 临床上最常见AIDS痴呆综合征，占HIV-1神经损害50%以上。 临床表现进行性痴呆，早期记忆力差，注意力不集中，反应迟钝，表情淡漠，下肢无力和共济失调，也可有头痛、震颤、癫痫发作、帕金森综合征，晚期出现严重痴呆、无动性缄默。,27, 少数病人呈急性脑膜炎，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。 CSF中HIV抗原及抗体测定，脑活检，ELISA法测定P24核心抗原。 头颅CT示脑萎缩，头颅MRI示白质异常信号呈相对弥散性、相对性T2高信号。,28,治 疗,早期明确诊断及时治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗、降颅压和支持治疗。,29,抗病毒治疗, 阿昔洛韦：为一种鸟嘌呤衍生物，为HSE治疗的首选药物，它通过抑制病毒DNA复制，导致病毒结构蛋白（类多肽）合成受阻而发挥抗病毒作用，对正常细胞无影响、毒性小。剂量1530mg/Kg/d，分3次静脉滴注，721天为一疗程。副作用为谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶升高。,30,近几年研究发现对阿昔洛韦耐药HSV株变异越来越多，对这部分病人选用膦甲酸钠或西多福韦，用量膦甲酸钠0.16 mg/Kg/d，14天为一疗程；西多福韦5 mg/Kg，静脉注射，每周一次，用2周后，隔周注射35 mg/Kg，可用数周。,31, 刚昔洛韦：具更强的广谱抗HIV作用，其疗效是阿昔洛韦的25100倍，用量510 mg/Kg/d，1014天为一疗程，副作用对肾功能损害和骨髓抑制。 阿糖腺苷：主要抑制病毒DNA合成，用量15 mg/Kg/d，10天为一疗程，副作用为震颤、感觉异常、共济失调和抽搐等可逆症状及肾功能损害，注意肾功能不全时剂量减少25%。,32,免疫治疗, 干扰素：是病毒感染细胞产生一组高活性蛋白，具有广谱抗病毒活性，干扰素- 60106IU/日，肌注或腹部皮下注射，连用30天。副作用为发热、寒战、肌肉僵硬、粒细胞减少、心律失常、肌酐和血钾升高等。 转移因子：增强免疫系统和骨髓造血功能，使正常淋巴细胞转化为淋巴细胞。用法：1支，腹部皮下注射，12次/周。,33, 肾上腺皮质激素：对此药是否应用争议很大，对重症者，可酌情使用地塞米松1015mg/日，静脉滴注1014天；或甲基强的松龙5001000mg/日，静脉滴注35天，改强的松6080mg/日，口服。逐渐减量。,34,降颅内压： 20%甘露醇125ml250ml ，静脉滴注 34次/日，57天。 严重者加用20%白蛋白50ml ，静脉滴注，1次/日。 甘油果糖250ml，静脉滴注，23次/日,对症支持疗法,35,抗癫痫药物治疗 根据患者发作的次数和发作类型,选择口服还是静脉用药，如果