心肌炎病心包炎课件

,心肌疾病,第二军医大学护理系 曾友燕,教学目标,识记： 叙述心肌炎（病）、心包炎的概念、常见病因和分类 描述病毒性心肌炎的临床特点 理解： 病毒性心肌炎患者常见的护理问题，说明休息、营养的重要性 比较各类心肌病的病理生理、临床表现、处理异同点 比较心包炎的病生、临床表现、治疗和护理异同点 运用： 能指导病毒性心肌炎和心肌病患者维护心脏功能的具体措施，促进病情好转或稳定。,心肌炎?,转科诊断：,Myocarditis： 指病原微生物感染或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病.,心肌炎,Myocarditis： 指病原微生物感染或物理化学因素引起的以心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病.,心肌炎,心肌炎,Viral myocarditis:指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎,病毒性 心肌炎,一、定义,状元：柯萨奇病毒 榜眼：艾柯病毒 探花：腺病毒 ,二、发病机制,三、病情判断,临床表现,三、病情判断,心肌炎的一组资料,年龄 4214 性别 62%男性 射血分数 2410% 胸痛 35% MBCK升高 12% 感冒症状 59% 血沉升高 61% WBC升高 24% 发热 18%,Circulation 2006;84(suppl II):II-2,心肌炎的一组资料,年龄 4214 性别 62%男性 射血分数 2410% 胸痛 35% MBCK升高 12% 感冒症状 59% 血沉升高 61% WBC升高 24% 发热 18%,Circulation 2006;84(suppl II):II-2,取决于病情的严重程度与病变的部位,临床表现,三、病情判断,症状： 发病前有上呼吸道感染史或腹泻史 早期可有发热、全关节酸痛、咳嗽等非特异性症状 晚期常以心血管方面的症状为主要表现 (胸闷、心悸、乏力和心前区疼痛；重者可出现左心功能不全、急性肺水肿全心衰竭猝死等症状),取决于病情的严重程度与病变的部位,临床表现,三、病情判断,症状： 体征： 轻者可无明确体征 心律失常是最常见的体征 重者可发现有心脏扩大，心脏杂音 严重左心室功能不全可闻及湿性罗音;全心衰竭可出现颈静脉怒张、肝脏肿大，甚至双下肢浮肿,三、病情判断,心肌细胞溶解、坏死、变性；炎性细胞浸润,辅助检查,病毒基因探针原位杂交有助于病因诊断,三、病情判断,辅助检查,急性期血白细胞计数可升高，血沉正常或轻度增快 血清心肌酶谱升高，血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T阳性 血清中病毒抗原阳性，病毒特异性抗体阳性,心内膜 心肌活检,实验室 检查,心肌细胞溶解、坏死、变性；炎性细胞浸润,三、病情判断,辅助检查,以ST段改变和T波倒置最为常见 窦性心动过速常见，亦可出现窦性心动过缓 炎症累及心脏传导系统，可出现传导阻滞 部分患者可遗留下永久性心电图异常,心内膜 心肌活检,实验室 检查,心电图,心肌细胞溶解、坏死、变性；炎性细胞浸润,三、病情判断,辅助检查,轻者心影大小无变化，重者心影增大 重者或合并心包积液者可出现心脏扩大 有心力衰竭者可出现肺瘀血征象,心内膜 心肌活检,实验室 检查,心电图,X线 检查,心肌细胞溶解、坏死、变性；炎性细胞浸润,三、病情判断,辅助检查,轻者心腔大小、心功能均正常 重者可出现心腔扩大、室壁运动减弱及心功能下降，部分患者可见二尖瓣返流,心内膜 心肌活检,实验室 检查,心电图,胸片,超声 心动图,心肌细胞溶解、坏死、变性；炎性细胞浸润,病毒性心肌炎的诊断是一个排除性诊断,三、病情判断,诊断,前驱感染+心脏表现+心肌损伤+病原学检查,心内膜活检病毒基因及病理学检查可明确诊断,诊 断 条 件,主要条件： 发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现 上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T(强调定性测定)或CKMB增高 病毒学诊断依据：病毒抗体测定 组织学诊断：心内膜活检,三、病情判断,诊断,次要条件： 超声心动图检查 X线胸片 血液动力学检查 同位素心肌扫描,诊 断 条 件,主要条件： 发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现 上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T(强调定性测定)或CKMB增高 病毒学诊断依据：病毒抗体测定 组织学诊断：心内膜活检,三、病情判断,诊断,次要条件：,诊 断 标 准,中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组,同时具备主要条件2项 或次要条件2项加主要条件1项 需除外缺血性心脏病、急性心肌梗死、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、受体高敏状态、结缔组织病等,Natural History of Myocarditis,四、治疗与护理,！尽早卧床休息，减轻心脏负荷！,四、治疗与护理,一般 治疗,严重心律失常、心衰者，卧床休息1月，半年内不参加体力活动 无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月不参加重体力活动,干扰素能阻断病毒复制和调节免疫细胞免疫功能 黄芪等中药可能有抗病毒、免疫调节功能 细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期常规青霉素治疗,四、治疗与护理,抗病毒治疗,维生素C具有保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤作用 辅酶Q10具有抗氧自由基及膜稳定作用 极化液：5葡萄糖500ml加普通胰岛素4u，15氯化钾10ml静脉滴注,四、治疗与护理,保护心肌疗法,短期应用糖皮质激素 适用于慢性、迁延型心肌炎并发严重心力衰竭或房室传导阻滞者,四、治疗与护理,免疫抑制剂,心力衰竭 ： 同常规治疗，可选用洋地黄制剂、利尿剂及扩血管药物，但应从小剂量开始 心律失常： 根据心律失常情况选择抗心律失常药物治疗,四、治疗与护理,对症治疗,四、治疗与护理,心肌病,一、心肌病的定义,指伴有心功能障碍的，原因不明的心肌疾病,特发性 心肌病,特异性 心肌病,指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心肌疾病,二、心肌病的分类,特发性 心肌病,扩张型 心肌病,肥厚型 心肌病,致心律失常性 右心室心肌病,未分类心肌病,限制型 心肌病,二、心肌病的分类,特发性 心肌病,特异性 心肌病,缺血性心肌病,瓣膜性心肌病,高血压性心肌病,炎症性心肌病,代谢性心肌病,围生期心肌病,二、心肌病的分类,特发性 心肌病,特异性 心肌病,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常性右心室心肌病,未分类心肌病,扩张型心肌病 DCM Dilated cardiomyopathy,预后不良 发病后 5 年存活率40%，10年存活率 22% 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 年龄 40 岁患者主要死因：顽固性心衰,Natural History of DCM,家族遗传因素 病毒感染 免疫功能异常 细胞凋亡/氧自由基,Etiology of DCM,?,pathology and physiology,全心扩大/室壁变薄 纤维瘢痕/附壁血栓 心肌间质弥漫性纤维化和血管周围组织纤维化,pathology and physiology,Assessment,临床表现,大,衰,乱,栓,心脏扩大：早期表现,心功能不全，左心衰为主 本病的主要表现,心律失常，室早最常见 可为本病的首发症状,体、肺循环血栓，可作为 首发症状，也可致猝死,现病史：主诉“咳嗽，气短伴心悸 ， 夜间不能平卧，双下肢浮肿 1周” 查体：急性病容，端坐位，颈静脉怒张，双肺底及背部可闻及多量的细湿啰音及少量的哮鸣音，叩诊心界明显向左下扩大。听诊 ：心率 132次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及级收缩期杂音，肝脏右肋下3cm可触及，触痛(+)，双下肢浮肿(+) 心功能级 心电图示 ：快速房颤 超声心动图示：左右心室腔增大，以左室腔增大为主，室间隔 、左室后壁运动减弱,临床表现,大,衰,乱,栓,心脏扩大：早期表现,心功能不全，左心衰为主 本病的主要表现,心律失常，室早最常见 可为本病的首发症状,体、肺循环血栓，可作为 首发症状，也可致猝死,Assessment,临床表现,大,衰,乱,栓,辅助检查,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,Assessment,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,辅助检查,Assessment,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,辅助检查,最具诊断价值 大：心腔明显增大，左室腔为主 尖：“钻石样改变” 薄：室间隔及左室后壁多变薄 弱：室壁运动普遍减弱,Assessment,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,辅助检查,心影增大，球形、三角形 肺淤血、肺水肿征象,大、尖、薄、弱,Assessment,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,辅助检查,心影增大，球形、三角形 肺淤血、肺水肿征象,心腔扩大、室壁运动 减弱、LVEF减小,Assessment,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,辅助检查,心影增大，球形、三角形 肺淤血、肺水肿征象,心腔扩大、室壁运动 减弱、LVEF减小,心脏肥大、心肌损害 心律失常、ST-T段改变,大、尖、薄、弱,Assessment,临床表现,辅助检查,Diagnosis,临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴心力衰竭和心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症 心脏扩大：X线心胸比大于0.5，超声心动图示全心扩大，左心室扩大显著，左室舒张期末内径大于2.7cm/m2， 心脏可呈球形 心室收缩功能减低：超声心动图示室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数小于正常值 排除其他疾病：必须排除其他特异性 心肌病和地方性心肌病方可诊断,Diagnosis,与缺血性心肌病鉴别,与病毒性心肌炎鉴别,与克山病鉴别,与心包积液鉴别,Diagnosis,治疗目标： 有效的控制心力衰竭和心律失常 预防猝死和栓塞 提高DCM患者的生活质量和生存率,Treatment,临床表现,大,衰,乱,栓,预防感染、控制糖尿病、高血压等 避免损害心肌的因素，如药物 低盐、休息、戒烟酒,控制心力衰竭：洋地黄/利尿剂，血管扩张剂， ACEI ，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 控制心律失常：选用抗心律失常药物 抗凝治疗/改善心肌营养,心脏移植：治疗严重心脏病的，手术对象中心肌病约占半数 左心室缩（减）容术：心室部分切除术,Treatment,一家三代！,病例 1 病例 2 病例 3,症状相似 体征相似,5年后因 心力衰竭死亡,5年后因心衰心律失常死亡,6个月猝死,大、衰、乱、栓,遗传、病毒、免疫,低盐、休息，预防感染；抗充血性心力衰竭和各种心律失常药物治疗,年轻患者死于致命性室性心律失常 40 岁患者死于顽固性心衰,扩张型心肌病,肥厚型心肌病 HCM Hypertrophic cardiomyopathy,以心肌非对称性肥厚、 心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病,扩张型 心肌病,以左室或双心腔扩大、收缩功能障碍等为特征的心肌病,肥厚型 心肌病,梗阻性肥厚型心肌病,非梗阻性肥厚型心肌病,成人 10 年存活率 80% ，小儿 10 年存活率 50% 成人死亡原因：猝死多见 小儿死亡原因：心力衰竭猝死 猝死的原因：室性心律失常，特别是室颤,Natural History of DCM,预后不良 发病后 5 年存活率40%，10年存活率 22% 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 年龄 40 岁患者主要死因：顽固性心衰,Natural History of HCM,肥厚型 心肌病,梗阻性肥厚型心肌病,非梗阻性肥厚型心肌病,多数（5070）肥厚型心肌病由基因突变所致，呈常染色体显性遗传 50%患者的致病机制不明确,家族遗传因素 病毒感染 免疫功能异常 细胞凋亡/氧自由基,Etiology of DCM,Etiology of HCM,pathology and physiology,心室腔缩小 心室肥厚 流出道梗阻 室间隔/左心室后壁厚度之比1.3,Assessment,临床 表现,心腔变大 收缩功能障碍,大,衰,乱,栓,DCM,HCM,肥厚型心肌病猝死高危因素： （l）既往心脏停跳史 （2）晕厥史：反复发作，或劳力性，年轻发作 （3）严重心律失常：持续室性心动过速 （4）运动时血压不升高反而下降 （5）家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史 （6）心室壁厚30 mm，年轻人（小于3035岁） （7）合并冠心病 （8）心尖室壁瘤（严重心律失常源）,Assessment,临床 表现,心腔变大 收缩功能障碍,衰,乱,DCM,大,HCM,Assessment,临床 表现,辅助检查,DCM,HCM,心电图,X线胸片,超声心动图,放射核素检查,Assessment,诊 断 条 件,主要条件： （1）超声心动图左心室壁或（和）室间隔厚度超过15 mm （2）组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱,诊断,次要条件： （1）35岁以内患者，12导联心电图I、aVL、V46导联ST下移，深对称性倒置T波 （2）二维超声室间隔和左室壁厚1114 mm （3）基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁,排除标准： （1）系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴发心肌肥厚 （2）运动员心脏肥厚,Diagnosis,诊 断 条 件,主要条件： 发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现 上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T(强调定性测定)或CKMB增高 病毒学诊断依据：病毒抗体测定 组织学诊断：心内膜活检,次要条件： 排除标准：,1项主要标准排除标准 1项主要标准次要标准3即阳性基因突变 1项主要标准排除标准2 次要标准2和3 次要标准1和3,诊 断 标 准,诊断,Diagnosis,治疗目的： 改善心功能，缓解症状，防止并发症,Treatment,DCM,HCM,不参加竞争性运动 慎重怀孕，安全分娩 尽量避免急性出血、失液 禁酒，特别是有流出道梗阻者 口腔科治疗前应抗生素预防感染 随访，家族成员筛查,Education,限制型心肌病 RM Restrictive cardiomyopathy,以一侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维化 发病率较低,致心律失常性 右室心肌病 ARVC Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,致心律失常性右室心肌病,以心律失常、心力衰竭及心源性猝死为主要表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病 多见于青少年时期，ARVC遗传和家族背景 明显患者右心室常存在功能及结构异常，以右室心肌，特别是右室游离壁心肌逐渐被脂肪及纤维组织替代为特征。,Summary特征性表现及联系,扩张型,肥厚型,限制型,其他,Summary特征性表现及联系,心肌病患者的护理,心包炎,急性心包炎 Acute pericarditis,一、病因,感染性,非感染性,二、病理与病生,二、病理与病生,三、病情判断,三、病情判断,临床表现,三、病情判断,临床表现,三、病情判断,临床表现,视：心尖搏动的消失 触：心尖搏动减弱或不能扪及 叩：心界向两侧扩大，烧瓶形心 听：心音低，遥远,三、病情判断,临床表现,收缩压下降 舒张压上升 脉压下降 奇脉,三、病情判断,临床表现,颈 V 怒张 肝肿大，腹水下肢水肿,三、病情判断,临床表现,心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，血压下降，脉压减小，严重者可出现休克。 静脉瘀血征象明显，可有颈静脉怒张，肝脏肿大及压痛，腹水，下肢浮肿，并可出现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时重现，适与正常人相反。,三、病情判断,辅助检查,三、病情判断,辅助检查,普遍性向两侧扩大 外形呈三角形或烧瓶状,确定是否有心包炎 纤维蛋白性心包炎，根据