（临床药物治疗学）诊断学症状篇发热课件

临床常见症状-发热,中山大学附属第一医院 元刚 2017-4-28,1,M.M. 47岁女性，痛苦面容，因呼吸困难，吸气时左胸痛，发热，寒颤，伴咳嗽3天入院治疗。 既往史：高血压病史。予以氢氯噻嗪治疗血压控制尚可。 无药物过敏史。 体格检查：体温38；呼吸频率20次/分，左下肺可闻及湿性啰音，不吸氧条件下氧饱和度85%，心率85次/分。 胸部X线：左下肺浸润影 血常规：白细胞17*10e9/L(正常4-10)，嗜酸性粒细胞1%（1-2%）,发热病历 （case）,2,多核中性粒细胞83%（正常45%-79%） 诊断为社区获得性肺炎，开始使用头孢曲松钠 1g每日静脉滴注一次。2L/min低流量吸氧。 其他药物： 对乙酰氨基酚 325mg 每6小时1次，或体温大于38.5 服用 法莫替丁20mg 每日2次，双氢克尿噻12.5mg 每日一次 治疗3日后患者一般情况逐渐改善，不吸氧条件下氧饱和度上升至98% 然而体温较前48小时有所升高，从38.6升至40，脉搏从90次/分升至100次/分,3,白细胞22*10e9/L(正常4-10)，嗜酸性粒细胞7%（1-2%） 如何解释目前病情？,4,应考虑药物热。 有哪些证据支持该判断？药物热的发病机制？,5,药物热：一种机体对药物的发热反应。较少伴有皮肤表现，发生率占住院患者总数的3-5% 确诊较难，可能被误认为是新的感染或现存感染失败,6,羟苯磺酸钙 唑来膦酸注射液,药物热,7,8,在MM病例中最重要的发现是其临床症状及肺部体征的改善，尽管他仍高热而白细胞持续增高 随着呼吸功能的改善，而白细胞计数没有像预期的那样下降，仍持续升高，这些特点与过敏性药物热相符合 只有停用药物才能确定是否为药物过敏 如果未出现皮疹，发热通常在停药后48-72小时缓解。如出现皮疹，停药后发热可能持续数天,分析,9,通常被认为是一种过敏反应 药物的药理作用（抗肿瘤药细胞破坏释放内源性致热因子） 改变温度调节功能（甲状腺激素增加代谢率） 应用相关热（两性霉素B或博来霉素引起） 特异体质反应（氟哌啶醇致精神抑制剂恶性综合症，吸入麻醉药后的恶性高热）,药物热机制,10,容易出现药物热的药物 抗感染药物（特别是内酰胺类抗生素） 抗癫痫类药（巴比妥类，苯妥英） 抗肿瘤药物 两性霉素B，抗组胺药（除苯海拉明外），抗胆碱能药和具有抗胆碱能作用的药物（三环类抗抑郁药，吩噻嗪），干扰素，甲基多巴，普鲁卡因胺，含有磺胺成分的药物,哪种药物最可能引发药物热,11,在该病例中，根据应用头孢曲松发生反应的时间，认为是最易引起发热的原因。氢氯噻嗪有引起发热的报道，但是患者在门诊已经长期服用该药物。 故建议停用头孢曲松，并检测其热型，白细胞计数，心率和呼吸参数。服用另一类口服的抗菌药物如奎诺酮类，疗程7-10日。尽量避免使用对乙酰氨基酚和其他退热药,分析,12,一、正常体温与生理异常 定义: 发热 不明原因发热 二、发病机制 三、病因 四、临床表现 1、发热分度 2、临床过程及特点 3、热型 五、伴随症状 六、问诊要点及治疗要点 七、药物热,发热,Company Logo,与发热相关的概念,Company Logo,发热定义 机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时 产热过程，散热过程不能相应或散热 使体温超过正常范围称为发热 或体温波动超过1.2 ,正常体温与生理变异,正常人一般为 36-37 左右 24小时内体温波动范围一般1昼夜 运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高 老年人稍低于年轻人,正常体温： 腋窝 36.237.2 舌下 36.537.5 直肠 36.937.9,Company Logo,发热的目的,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境,发热是临床许多类疾病的共同表现,Company Logo,与发热相关概念,急性发热： 指自然热程在2周以内者,病因学 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,Company Logo,“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO) 1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周 内）,与发热相关概念,Company Logo,18,原因不明发热（Fever of Unknown Origin FUO）,F U O 病 因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 80%,510%,Company Logo,与发热相关概念之体温升高,中暑,甲亢,中枢神经系统损伤,体温升高发热？,Company Logo,过热（hyperthermia),调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高,Company Logo,体温升高 发热？,生理性体温升高,剧烈运动 月经前期 心理性应激 食物热,Company Logo,小 结,体温升高,生理性 剧烈运动,病理性,发热（调节性体温升高）,过热（被动性体温升高）,月经前期,心理性应激,有致热原,无致热原,二、发 生 机 制,Company Logo,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen）,1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起),二、发 生 机 制,Company Logo,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素,通过血脑 屏障,发 热,通过激活 白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,2、非致热源性发热,Company Logo,1. 感染性发热* 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,三、病因与分类,Company Logo,2. 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢、 皮肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。,Company Logo,Company Logo,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,非 感 染 性 发 热,Company Logo,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,Company Logo,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,四、临 床 表 现,Company Logo,1.热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,2.发热的临床过程及特点 （1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上， 如疟疾 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰， 如结核,四、临 床 表 现,Company Logo,（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常,四、临 床 表 现,Company Logo,Company Logo,Time course of typical fever,四、临 床 表 现,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,3、热型及临床意义,Company Logo,四、临 床 表 现,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,Company Logo,1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数周，24小时波动不超过1， 常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。,37,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,Company Logo,2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。,39,间歇热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,Company Logo,3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,41,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,Company Logo,4、波状热:体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,43,Company Logo,5、回归热: 体温急剧上升至 39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。,44,Company Logo,6、不规则热: 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,45,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,四、临 床 表 现,Company Logo,Company Logo, 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,四、临 床 表 现,48,五、伴随症状,寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大,出血 关节肿痛 皮疹 昏迷,绝大多数发生在体温上升期 大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应,寒战,Company Logo,麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病,结膜充血,Company Logo,51,大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感,单纯疱疹,Company Logo,53,传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病,淋巴结肿大,Company Logo,传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病,肝脾肿大,Company Logo,重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病,出血,Company Logo,败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风,关节肿痛,Company Logo,麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热,皮疹,Company Logo,先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑 先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒,昏迷,Company Logo,60,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,六、问 诊 要 点,Company Logo,患病以来一般情况 诊治经过 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等 用药史，药物使用疗程，用药剂量，药物反应 药物过敏史，平时服用药物种类等,Company Logo,Company Logo,七、治疗要点 注意事项,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断