妊娠期高血压疾病（上课）ppt课件

妊娠期高血压疾病,hypertensive disorders in pregnancy 温州医学院附属第一医院 李云云,产科医生的宗旨是： 为了母亲， 要保全孩子， 为了孩子， 要保全母亲， 母、子双全， 皆大欢喜 而妊娠期高血压疾病却是严重威胁母、儿生命安全的疾病之一,引起产妇死亡的六大原因： 1、产科出血； 2、妊娠期高血压疾病； 3、妊娠合并心脏病； 4、妊娠合并肝脏病； 5、羊水栓塞； 6、产褥感染 以上六种情况是目前威胁孕产妇生命健康最严重的原因。 需要说明的是： 在城市，妊娠期高血压疾病是引起孕产妇死亡的第一位原因，妊娠期高血压疾病的围产儿死亡是围产儿死亡的第二位原因。,目的与要求 掌握妊高征的定义、临床表现、分类 及治疗 熟悉妊高征的病理生理、好发因素、 诊断鉴别诊断 了解妊高征的病因学说及预防,定义(definition),在妊娠20周后出现以高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损伤，在分娩后即随之消失,病 因(不清),目前妊娠期高血压疾病的发病原因主要 有以下几种学说 遗传易感性学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说 营养缺乏 胰岛素抵抗,遗传易感性学说,存在明显的遗传倾向，但遗传方式未定论 母女 姐妹 子痫前期妊娠出生的女儿 单卵双胎 父系遗传物,免疫适应不良学说,妊娠被认为是成功的同种异体移植。正常妊娠有赖于胎儿母体之间免疫平衡的建立与稳定。 一旦失衡，就会导致妊高征， 可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果 流行病学证据第一胎易患病,换性伴侣后多次妊娠效应消失,流产输血有预防作用,供卵妊娠易发病 免疫学证据免疫复合物和补体增加,炎性细胞因子增加等,胎盘缺血学说,正常时合体滋养细胞浸入子宫螺旋动脉,重铸血管,使螺旋动脉增加,胎盘的血流增加. 妊高征滋养叶细胞浸润仅达蜕膜段，少数血管不发生血管重铸，导致子宫胎盘血管床发育受阻，称胎盘浅表着床。,氧化应激学说,缺氧胎盘的局部氧化应激反应导致血管内皮细胞损伤,营养缺乏 低白蛋白血症、钙、硒等缺乏 细胞内钙离子升高，血清钙下降， 血管平滑肌细胞收缩，血压上升 血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A2增加，血压升高 孕期补钙、服维生素E、C减轻血管内皮细胞损伤，使本病的发生率明显下降,胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周 血管阻力血压升高,病理生理变化,基本病理生理变化是 全身小血管痉挛 ，致 全身各系统各脏器灌 流减少，致母儿危害,脑,脑-病理及并发症 病理 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血等 并发症神经损伤： 轻度：头痛、眼花、恶性呕吐 重度：抽搐、视力下降、视盲、昏迷、 脑疝,肾_病理及并发症,血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过量 血浆尿酸浓度 血浆肌酐 （约为正常的2倍、数倍）急肾衰 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。严重者肾皮质坏死,肾功能损伤将不可逆转.血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度,肝脏-病理,肝脏缺血、水肿，肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形 肝脏-并发症 各种转氨酶 ，碱性磷酸酶异常 右上腹疼痛,心血管-病理,血压升高 外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 ，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态 内皮细胞活化 血管通透性 血管内液进入细胞间质 心肌缺血、间质水肿心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭 心血管-并发症 心力衰竭,血液,容量 全身小动脉痉挛 血管壁渗透性增加 血液浓缩低血容量（原因：血压增高，透性增加，低蛋白血征） 凝血 患者存在血管内皮细胞损伤，启动内源外源性 凝血机制，表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现 血小板减少，血小板小于100000mm3， 肝 酶升高、溶血HELLP综合征,子宫胎盘血流灌注,绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降 胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，易发生不同程度的胎盘梗塞 痉挛暂时松弛时，毛细血管骤然充血、破裂，导致底蜕膜充血，形成胎盘后血肿，使胎盘从附着处剥离。危及母子生命。 胎盘功能下降致胎儿生长受限胎窘死胎,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension （妊娠期高血压）,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild （轻度） Severe （重度） 子痫,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐,分 类 临 床 表 现,Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分 类 临 床 表 现,重度子痫前期可有如下任一表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿 微血管性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 脑血管意外 凝血功能障碍 抽搐,子痫抽搐特点 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随后肌肉僵硬，出现典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作；最后抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,子痫出现的时期 极少发生在孕20周前 产前子痫占71% 产时子痫与产后子痫 占29%,诊断依据 有高危因素 有无临床症状 头痛（前额、枕部） 眼花、视物障碍 右上腹部疼痛（肝包膜 下出血、肝充血水肿）,高血压 持续血压升高至收缩压140mmHg 或舒张压90mmHg 至少应出现两次以上，间隔6小时 妊娠20周以后，除非是慢性高血 压合并子痫前期,尿 蛋 白 24小时尿液蛋白300mg 至少相隔6小时的两次随机尿 液蛋白浓度为0.1g/L（定性+） 准确方法是留取24小时尿行 蛋白定量检查,水 肿 不作为诊断依据 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 分度 + 水肿局限于膝以下 + 延及大腿 + 水肿延及外阴及腹壁 + 全身水肿或伴有腹水,必要的辅助检查 血液检查 全血细胞计数、血红蛋白 含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能 肝功能测定 ALT、AST；血浆蛋白（白/球蛋白）比值 肾功能测定 血清肌酐、尿素氮、尿酸 二氧化碳结合力、电解质测定,尿液检查 测定尿比重、尿常规， 尿比重1.020时提示尿液浓缩，尿蛋白+提示蛋白含量为300mg/24h 眼底检查 视网膜动静脉之比 A:V=1:23（正常为2:3 ），视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离 其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图等,鉴别诊断 主要与妊娠合并慢性肾炎相鉴别 子痫发生应与下列疾病相鉴别 癫痫 脑血管畸形破裂出血 脑炎 糖尿病高渗性昏迷 脑肿瘤 低血糖昏迷,对孕产妇的影响,1、胎盘早剥 2、凝血功能障碍 3、HELLP综合征,对胎儿的影响,子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。 致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,预 测,平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP）测定时间：20-28周 公式： (收缩压+2 舒张压)/385mmHg，有发病倾向 140mmHg易发生脑血管意外 翻身试验(roll over test，ROT) 28-32周 5分钟 20mmHg 血液流变学实验 血细胞比容 0.35 全血黏度3.6 或血浆黏度1.6，有倾向 尿钙测定 尿Ca/Cr or=0.04,预 防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作 加强健康教育 指导孕妇合理饮食与休息 补钙预防妊娠期高血压疾病,争取母体完全恢复健康 胎儿出生后能存活 以对母儿影响最小的方 式终止妊娠,治疗目的,治疗原则,镇静 解痉 降压 利尿 适时终止妊娠,1.妊娠期高血压,住院或在家治疗 保证足够睡眠，不少于10小时 左侧卧位，改善子宫胎盘血供 间断吸氧，增加血氧含量 密切监护母儿状态，询问有无头痛、 视力改变、右上腹部不适等症状及 胎儿发育判断 每日测血压，每2日复查尿蛋白含量 必要时镇静，地西泮口服,2.重度子痫前期 必须住院治疗，防止子痫及并发症发生 治疗原则卧床休息、解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，密切监测母体和胎儿的状态，适时终止妊娠,解 痉 首选药物硫酸镁,控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防子痫抽搐,解痉,作用机制： 镁离子乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。 降低脑耗氧量抑制抽搐 镁离子前列环素内皮素机体对血管紧张素的反应，解除血管痉挛； 镁离子钙离子解除血管痉挛减少血管内皮损伤； 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖 20ml缓慢静注（510分钟） 25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液 500ml静脉滴注12g/h 根据血压情况，决定是否加用肌注 25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml， 臀肌深部注射，日12次 总量2530g，应监测血镁离子浓度,硫酸镁用药方案,血清镁离子浓度 正常孕妇0.751mmol/L 治疗有效23.5mmol/L 中毒浓度5mmol/L 硫酸镁毒性反应 表现为：膝反射减弱或消失 全身肌张力减退呼吸困难 呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止,应用硫酸镁注意事顶,定时检查膝腱反射是否减弱或消失 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h或不少于 600ml/24h 出现中毒反应静注10%葡萄糖酸钙10ml 有条件医院，应监测血清镁离子浓度,硫酸镁该如何用？,预防子痫的发生：关于开始治疗的时间、治疗的剂量、治疗的途径、持续的时间，都没有一致的看法。 何时应用？持续多长时间？：美国推荐于分娩期使用，持续到产后12-24小时；有些方案最多使用不超过24小时。,轻度子痫前期：子痫的发生率为1/200，即使发生子痫，通常是自限性的，结局比较好。如果想用硫酸镁预防治疗来降低50%子痫发生率的话，需要治疗400例病人才能预防1例子痫的发生，硫酸镁治疗的副作用远大于所带来的好处。 重度子痫前期：不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为2/100，用硫酸镁治疗时子痫发生率为0.6/100，因此治疗71例病人能预防1例子痫的发生，在有子痫先兆的病人，治疗36例病人能预防1例子痫的发生，这些病人是治疗的最佳人选 。,结论：硫酸镁可以预防子痫抽搐的并发症，但是不一定能预防重度子痫前期本身导致的母亲并发症，例如肺水肿、中风、肝脏血肿、肾衰。由于能防止抽搐时的吸入性窒息，所以在重度子痫前期中应用还是可取的。但是硫酸镁并不能预防子痫前期大多数的母亲和围产儿死亡率和病率 。,降压,目的 延长孕周，改变围生儿结局 适应证 血压160/110mmHg或舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg 原有高血压病，于孕前已用降压,种类 对胎儿无毒副作用,肼屈嗪（hydralazine） 周围血管扩张剂，能降低血压 并能增加子宫胎盘血流量 降压作用快，舒张压下降明显 合并心衰时禁用，副反应头痛、 心率加快、潮热等 用法：1020mg，23/d口服或 加入葡萄糖中静脉滴注,为、肾上腺素受体阻断剂 能降低血压并不影响子宫胎盘 血流量 促进胎儿肺成熟 不引起血压过低或反射性心动过速 50100mg口服半小时起效，持续 68h，34次/d,拉贝洛尔（labetalol）,尼莫地平（nimoldipine） 为钙离子通道阻滞剂 能选择性扩张脑血管 日4060mg，分23次口服 甲基多巴（methyldopa） 兴奋血管运动中枢的受体 抑制外周交感神经而降低血压 250mg口服，3次/d,镇静药物 消除孕妇焦虑和精神紧张，达到降低 血压、缓解症状及预防子痫发作 的作用 地西泮(diazepam) 有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松 作用，对胎儿及新生儿的影响较小 2.55mg 口服，3次/d，10mg肌 注或静脉缓推,冬眠药物 （哌替啶pethidine、异丙嗪promethazine、氯丙嗪 chlorpromazine） 广泛抑制神经系统，有助于解痉降压， 控制子痫抽搐 因氯丙嗪有血压急骤下降报道，现已少用 估计6小时以内分娩者禁用,一般不主张应用 （导致血液浓缩、电解质紊乱、低血钾） 适应证 全身性水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多伴潜在性肺水肿 常用药物 呋噻米 20%甘露醇,利尿药物,扩容治疗 目的 增加血容量，减少血液粘度及血管阻力，增加子宫胎盘灌注量 适应证 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重低蛋白血症和贫血时 血浆扩容液的种类 人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血、右旋糖酐-70等,子癎前期是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,适时终止妊娠,指征 子痫前期积极治疗2448无好转者 子痫前期孕周34周 子痫前期孕周不足34周，胎盘功能减退，胎 儿已成熟者 子痫前期孕周不足34周，胎盘功能减退，胎 儿未成熟者，可DXM促胎肺成熟后终止 子痫控制后2h,终止妊娠方式引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者，先 行人工破膜，羊水清亮者，缩宫素静滴 第一产程 密切观察产程进展 第二产程 会阴侧切，手术助产 第三产程 预防产后出血 全过程加强血压监测，关注自觉症状， 及时处理,终止妊娠方式剖宫产 有产科指征 宫颈条件不成熟 不能在短时间内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能明显减退 已有胎儿窘迫征象,控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠,子痫处理原则,控制抽搐 25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖液静脉推注，5min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度 地西泮10mg静脉注射 20%甘露醇（mannital）250ml快速静滴降低颅压,血压 160/110mmHg 应用降压药 纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧 适量碳酸氢纳纠正酸中毒 控制抽搐后2小时可考虑终止妊娠,保持环境安静，避光、声 吸氧 防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察生命体征 留置导尿管，记出入量 关注神志,子痫护理,心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP综合征 肾功能衰竭 DIC,密切观察病情变化， 及早发现,一旦确诊，积极处理,小结,掌握:定义;基本病理变化;临床症状及治疗原则(硫酸镁治疗中的注意事项). 熟悉:重度子痫前期的诊断;并发症及终止妊娠指征.,病例分析：,产妇，32岁，既往体健，第一胎，孕周36+2W，停经4月曾测血压120/80mmHg，1月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，凹陷性，休息后不消退，未予重视。近2日感轻度头晕，无眼花、恶心、胸闷，来院就诊发现血压150/95 mmHg，心肺（-），腹部增大如孕月，胎位LOA，胎心140次/分，尿常规检查发现尿蛋白（+），未见红细胞及管型，24小时尿蛋白定量为0.7g。 请问该患者的初步诊断？ 还需要做哪些辅助检查？ 简述进一步的处理,病例分析,25岁初产妇，孕36周，因头痛、呕吐伴抽搐和短暂昏迷入院，经硫酸镁及降压镇静治疗，现入院第二天。体检：神清，血压140/90mmHg，心率84次/分，呼吸12次/分，有不规律宫缩，膝反射消失。 1、此患者的诊断是什么？ 2、如何正确处理此类疾病？ 3、 如何解