临床医学高血压诊疗指南之高血压治疗课件

2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之 高血压的治疗,治疗高血压本身，以现有的知识几乎毫无希望高血压可能是一种重要的补偿机制，我们不应该干预它 1937年,Paul Uudley White，1937,曾经：高血压被认为无需控制,不断涌现的循证证据不断更新 我们对高血压的认识,HR Black，2003,高血压诊断,诊断过程旨在： 1、明确血压水平 2、鉴别高血压继发原因 3、通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总的心血管危险,高血压定义与分类,血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性 在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低,血压水平的定义和分类,ISH（DBP 90mmHg）应根据收缩压的数值进行分级（1、2、3）,血压测量（1）,测量血压时应注意： 测量前请患者静坐几分钟 至少测量2次，中间间隔1-2分钟 采用标准的袖带（长：12-13cm，宽：35cm） 不论患者出于何种姿势，使袖带与心脏在同一水平 袖带放气速度为2mmHg/s,血压测量（2）,分别采用Korotkoff 期和期（声音消失）确定SBP和DBP 初诊时同时测量双臂血压以确定是否存在周围血管疾病，并以两者中的高值作为参考 对老年人、糖尿病患者以及频繁出现或疑似体位性低血压的患者，于立位1-5min后测量血压 通过触诊脉搏测量心率（至少30s）,家庭自测血压,应鼓励家庭自测血压，以便： 提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间的治疗情况 提高患者对治疗的依从性 了解测量技术的可靠性以及动态血压数据的测量环境 当家庭自测血压引起患者的焦虑时应该被禁止 引导患者进行治疗方案的自我调整,筛查高血压的继发原因,成人高血压患者中一小部分为特定原因引起的血压升高 简单筛查包括临床病史、体格检查以及常规实验室检查 提示继发性高血压的特征： -血压极度升高 -高血压忽然恶化 -血压对药物治疗反应差,继发性高血压、器官损害和内脏性肥胖的体格检查,提示继发性高血压和器官损害的体征 （如：腹部听诊有杂音肾血管性高血压） 器官损害的体征（如：颈动脉收缩期杂音） 内脏性肥胖的证据 - 体重 - 腰围增加（直立性） 男性102cm；女性88cm - 体重指数（BMI）增加 超重，BMI25/；肥胖， BMI30/,高血压继发性原因,肾实质病变（最常见的原因） - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压（第二位常见原因） - 增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑应进行动脉内数字减影血管造 影检查,高血压继发原因：嗜铬细胞瘤,罕见、遗传和后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高 最敏感的指标：血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI MIBG （同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤）,高血压继发原因：原发性醛固酮增多症,近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率为1%10%不等 少数患者血清钾离子浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血,.,亚临床靶器官损害,Hypertension,Retinopathy,Peripheral arterial disease,Chronic kidney disease,LVH, CHD, CHF,Transient ischemic attack, stroke,CHF=congestive heart failure; CHD=coronary heart disease; LVH=left ventricular hypertrophy. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.,查找亚临床靶器官损害：心脏,ECG应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH、心肌劳损、缺血和心率失常 推荐超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法,查找亚临床靶器官损害：血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度（导致老年人发生ISH） 踝-指数（ABI）低提示外周动脉疾病,查找亚临床靶器官损害：肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率（由MDRD公式计算而得）进行分级 Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白 试纸检查（-）的患者应进一步确定是否存在微量白蛋白尿,查找亚临床靶器官损害：大脑,无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断 对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害,器官损害标志物的有效性、预后价值和费用（评分04+）,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,一致认为：,中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,降压益处来自降压本身,平均降低 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,SBP降低1012或DBP降低5-6mmHg,降压治疗目标,高血压患者治疗的首要目标是控制血压，最大程度地降低心血管疾病的总体风险 抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护作用,降压治疗目标,普通高血压患者血压均应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低 糖尿病、慢性肾脏疾病 1g/天 125/75mmHg） 中、青年达到理想或正常水平 （120/80，130/85mmHg）以下患者血压也应降至130/80mmHg以下 脑卒中 心肌梗死 周围血管疾病 心血管高危人群（10年CV危险10%） 代谢综合征,改变生活方式,所有患者（包括需药物治疗的患者）均应适时采取改变生活方式的措施 正常高值血压和有其他危险因素的人群也应采取改变生活方式的措施，以降低高血压风险 改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于实际行动，并有专家支持和定期强化,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施包括： - 戒烟 - 减重（及维持体重） - 减少酒精过量摄入 - 体育锻炼 - 减少盐的摄入 - 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪酸的摄入 对应接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 五大类降压药物： - 噻嗪类利尿剂 - 钙拮抗剂 - 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 - 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） - -阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗,降压药物的选择,代谢综合症或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合使用 强调某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者应用2种或更多种药物 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗均优于其他药物,选择特定药物时应考虑：,患者使用既往某类药物的有利或不利经验 药物对患者心血管危险因素的影响 患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物 合并其他共存疾病可能会限制特定类降压药物的使用 与治疗其他疾病的药物之间发生相互作用的可能性 无论个体患者抑或医疗机构均应优先考虑药物费用，但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应应优先费用考虑,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，对不同的患者，各种药物均不相同 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认 最好选择一天服用一次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好,降压治疗：首选药物,一般原则：将SBP和DBP降至目标水平，应使用有效降压药物且足量应用，必要时联合用药，应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时，避免或尽量减少副作用 亚临床器官损害 左室肥厚 ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CCB 心衰 利尿剂、BB、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂 房颤 复发性 ACEI、ARB 持续性 BB、非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 临床情况 单纯收缩期高血压（老年人） 利尿剂、CCB 代谢综合症 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、BB,各种降压药物的适应证之比较（1）,各种降压药物的适应证之比较（2）,降压药物的绝对和相对禁忌证,联合治疗:降压初始治疗的趋势,90年代开始已经认识到大多数高血压患者(约70%)需要2种或2种以上降压药物联合治疗，方能控制血压达到目标值 联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵消不良反应，保护靶器官,张维忠. 中华高血压杂志. 2007; 15(suppl): 23-5.,不同种类降压药物间的联合,受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,b-阻滞剂,a-阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,b-阻滞剂,a-阻滞剂,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187,联合用药的原则 - Cambridge AB/CD法则,ACEI AIIA 抑制RAS活性 B -B C CCB 激发RAS活性 D 利尿剂 两药联合A（或B）+C（或D） 三药联合A+C+D,Lancet 1999; 353: 2008-13.,A,老年人的降压治疗,在年龄60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率 起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和-block，这与通用指南一致 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者,老年人的降压治疗,降压目标与年轻患者相同，即BP 140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 许多老年人患者需要使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物 鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测血压 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断,糖尿病患者的降压治疗,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入 目标血压应在 130/80mmHg，而血压出于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物 现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展,糖尿病患者的降压治疗,肾素-血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 肾素-血管紧张素系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求：a）严格控制血压（ 130/80mmHg，若尿蛋白1g/d，则应更低）；b）减低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）,脑血管疾病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应 130/80mmHg 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础上应用方面获得了较多的临床试验资料,冠心病和心衰患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用-block、ACEI或ARBs可降低心梗复发率和死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药（包括CCB）的益处可能与血压下降程度有关 有研究显示，最初血压 140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处,冠心病和心衰患者的降压治疗,在患有慢性冠心病的高血压患者中，高血压病史也有一定益处 这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，也可以再利尿剂的基础上使用-block、ACEI、ARBs以及醛固酮拮抗剂治疗 应避免使用CCB，除非需要控制血压或心绞痛症状 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良。目前尚无证据显示何种降压药物更有优势,女性高血压,女性高血压的治疗 男性和女性患者中降压药物的疗效和降压益处可能相近 鉴于ACEI和ARBs对妊娠妇女有潜在的致畸作用，因此应避免将其用于妊娠和计划妊娠的女性 口服避孕药 口服避孕药中即使雌激素含量较低，亦可增加高血压、卒中和心肌梗死的风险 女性高血压患者可选择仅含孕激素的避孕药,女性高血压,高血压不严重时，可以选择口服甲基多巴、拉贝洛尔、CCB或BB（不常用）进行治疗 伴发肺水肿的子痫前期患者可选用硝酸甘油 鉴于子痫前期血浆容量减少，因此这类患者不适宜进行利尿剂治疗 硫酸镁治疗惊厥有效,难治性高血压之原因,治疗方案依从性差 改变生活方式失败 - 体重增加 - 大量酒精摄入 持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素） 阻塞性睡眠呼吸暂停 未察觉的继发原因 不可逆或几乎不可逆的器官损害 以下原因所致的容量负荷过重 - 利尿剂治疗不足 - 进行性肾功能不全 - 高盐摄入 - 醛固酮增多症,难治高血压之原因,假性难治性高血压之原因： 单纯诊室（白大衣）高血压 患者上臂较粗时未使用较大的袖带 假性高血压,相关危险因素治疗,降脂药物 所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清胆固醇4.5mmol/L（175mg/dL），LDL胆固醇2.5mmol/L（100mg/dL）,甚至更低 无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险20%）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗,相关危险因素治疗,抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗） 50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证