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江苏省流动人口一孩生育服务登记表登记证号： 登记日期： 年 月 日登记须知1、流动人口一孩生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认；2、登记人必须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况；3、登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，人口计生部门将依法追究登记人法律责任，并依法将登记人失信行为记入政府及相关部门信用档案。本人已阅读该须知内容。登记人（签名）：男方基本情况女方基本情况姓 名联系电话姓 名联系电话身份证号身份证号婚姻状况结婚证号结婚时间婚育证明号生育子女状况是否领养居住证号领取居住证时间户籍地省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区）户 籍 地省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区）户籍地实际居住地址 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号户籍地实际居住地址 省 市 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号现居住地 址县（区） 乡（镇、街道） 村（社区） 门牌号 现居住地 县（区） 乡（镇 、街道） 村（社区） 门牌号就业单位名 称就业单位名 称就业单位地 址就业单位地 址登记人承诺 本人与 为合法夫妻，双方都为初婚（或一方为再婚，双方为再婚），均未生育过子女，如与事实不符，愿承担相关法律责任。 男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话：代办人身份证号：
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