胆道疾病 外科学课件 临床医学

胆 道 疾 病,目的要求：,熟悉胆石症和胆囊炎、胆管炎的病因、病理 掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则 了解胆道蛔虫的诊断和正确处理 了解慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则 掌握胆囊癌、胆管癌的临床表现和治疗方法,第一节 胆 石 病 （胆石症） Cholelithiasis,胆石分类（一）,胆囊结石(cholecystolithiasis) 肝内胆管结石(hepatolithiasis) 肝外胆管结石(extrahepatolithiasis),胆石分类（二）,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆石分类（三）,原发性结石：多见于胆囊结石、肝内胆 管结石 继发性结石：肝外胆管结石,一、胆囊结石,流行病学调查：胆囊结石发病率增高 以胆固醇结石或混合性结石为主 女性多见，男女比约为1:3 病因不清，可能与胆汁中胆固醇过饱和，析出和结晶有关；粘液蛋白分泌有关；胆汁淤积有关,临床表现,静止性胆囊结石： 20%40% 消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 Mirizzi综合征 胆囊积液 其他：继发性胆管炎；胆源性胰腺炎；内瘘；癌变,诊 断,症状：胆绞痛等 体征：Murphy征阳性 影像学检查：B超、CT、磁共振,治 疗,无症状胆囊结石的治疗 有症状胆囊结石的治疗,二、肝外胆管结石,发生于左右肝管汇合以下的胆管结石 胆管梗阻 继发感染 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎,临床表现（Charcot三联征）,腹痛 寒战高热 黄疸,诊 断,症状 体征 实验室检查：白细胞计数、肝功能、尿常规检查 影像学检查：B超、CT、ERCP、MRCP、PTC,治 疗,手术原则：取尽结石，（解除梗阻），去除病灶，通畅引流 手术方式：胆总管切开取石T管引流术； 胆肠吻合术； 经内镜Oddi括约肌成形取石术；,三、肝内胆管结石,病因复杂：与肝内感染、胆管狭窄和胆道蛔虫等因素有关 左肝结石多于右肝结石 常伴胆管炎 与胆管癌关系密切,临床表现,症状常不典型，仅表现为肝区和胸背部不适，易被忽视 合并感染时，为胆管炎发作表现 合并肝外胆管结石时，表现为肝外胆管结石症状 胆汁性肝硬变终末期肝病,诊 断,症状 体征 影像学检查：B超、CT,治 疗（一）,手术治疗原则： 解除狭窄和去除病灶为关键 手术方式： 高位胆管切开取石； 胆管成形及胆肠内引流； 肝脏部分切除术,治 疗（二）,残石处理：术后胆道镜取石 排石治疗：中药、溶石药物等,第二节 胆道感染,急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 胆道蛔虫病,一、急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎：95% 急性非结石性胆囊炎：5%,急性结石性胆囊炎,急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,临床表现,发病急 胆绞痛 发热 Murphy征阳性 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎,诊 断,症 状 病 史 体 征 实验室检查：WBC 影像学检查： B超、CT,鉴别诊断,消化道穿孔：胃溃疡、十二指肠溃疡 急性胰腺炎 右肾结石 肝脓肿 阑尾炎 右侧肺炎、胸膜炎 结肠肝曲病变,治 疗（一）,非手术治疗： 抗生素的应用 补液，纠正水电解质平衡 解痉、止痛,治 疗（二）,手术治疗： 胆囊切除术 胆囊造口术,急性非结石性胆囊炎,发病率低 易继发于严重创伤、烧伤或手术后 病因及机理不明 病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高 临床表现如急性结石性胆囊炎 治疗以手术治疗为主,二、慢性胆囊炎,多有急性胆囊炎病史及反复发作史 胆囊壁增厚、萎缩 胆囊积液 临床表现多为消化不良等症状，急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现 B超、CT检查有助于诊断 结石性慢性胆囊炎手术治疗；非结石性慢性胆囊炎非手术治疗为主,三、急性梗阻性化脓性胆管炎,病因： 胆管结石 胆道蛔虫 胆道下段肿瘤、狭窄 胆肠吻合术后 ERCP术后 PTC或T管造影术后少见,病理改变： 胆管完全性梗阻 胆管内化脓性炎症,临床表现（Reynolds五联征）,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统症状,诊 断,症 状 体 征 实验室检查：WBC、肝功能、肾功能 影像学检查：B超、CT,治 疗,原则： 解除梗阻 通畅引流 早而有效的降低胆管压力,治 疗,非手术治疗： 抗生素的应用 纠正水电解质紊乱 抗休克治疗 对症治疗 胆管减压：PTC、ERBD、经胆囊穿刺置管引流术,治 疗,手术治疗： 胆总管切开减压T管引流术,四、胆道蛔虫,发病率已明显下降 有便蛔虫或呕吐蛔虫史 典型表现为突发剑突下钻顶样剧烈疼痛，间歇如常 B超示胆道内双管征 治疗以非手术治疗为主,第三节 胆道肿瘤,一、胆囊息肉,形态学名词非诊断名词 多由B超检查发现并诊断 包括肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉 多无明显的临床症状或不典型的胆囊炎症状 一般检查难以确定疾病的诊断,治 疗,无症状的小胆囊息肉（直径0.9cm）可以观察，定期复查B超 有症状或直径1cm的胆囊息肉，应积极手术治疗 手术方式：腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术 术中怀疑恶变者，应行快速冰冻病理检查，确定恶变者应行根治性手术,二、胆囊腺瘤,胆囊常见的良性肿瘤 被认为是胆囊癌的癌前病变 直径超过1cm时癌变率明显增高 诊断明确后应积极手术 术中应行冰冻病理切片,三、胆囊癌,胆道常见的恶性肿瘤 恶性程度高，预后差，2年生存率低 女性发病率明显高于男性,病 因,病因不明 与下列因素有关： 胆囊结石 胆囊腺瘤 胆囊慢性炎症 胆胰结合部异常 溃疡性结肠炎等,病 理（一）,腺癌：82% 鳞癌：3% 混合性癌：1% 未分化癌：7%,病 理（二）,UICC分期： 期：侵犯胆囊粘膜和肌层 期：侵犯胆囊壁全层 期；侵犯肝脏2cm 期B：远处淋巴或脏器转移,临床表现,早期无特异症状 部分病人在胆囊结石、胆囊息肉等疾病的诊治过程中发现胆囊癌 晚期病人表现为黄疸、腹水、消瘦等,诊 断,症状、体征 影像学检查：B超、CT 肿瘤表记物检查：CA19-9,治 疗,单纯胆囊切除术 胆囊癌根治术 胆囊癌扩大根治术 姑息性手术,预 防,早诊断、早治疗 重视并正确处理胆囊癌的癌前病变,四、胆管癌,发生在肝外胆管的恶性肿瘤,病 因,可能与下列因素有关： 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管囊性扩张症 胆肠吻合术后 溃疡性结肠炎 病毒感染,分 类,肝门胆管癌（上段）：5075% 中段胆管癌：1025% 下段胆管癌：1020%,病 理（一）,乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌,病 理（二）,腺癌 鳞癌 腺鳞癌 未分化癌,临 床 表 现,进行性无痛性黄疸 尿液深褐色，大便呈白陶土样 胆囊胀大 皮肤搔痒 部分病人有胆管炎表现,诊 断,症状、体征 实验室检查：胆红素、ALP、- GT 肿瘤标记物：CA19-9 影像学检查：B