头晕和眩晕诊断中脑和血管影像检查的价值课件

,高 山 北京协和医院神经内科,头晕和眩晕诊断中，脑和血管影像检查的价值,-从反复孤立性眩晕的角度,病史询问,体格检查,辅助检查,前庭神经炎,脑干小脑病变,BPPV,前庭性偏头痛,梅尼埃病,后循环TIA,前庭阵发症,+,常见疾病,良性复发性眩晕,鉴别时做头MRI,变温试验，鉴别时头MRI,头MRI,鉴别时做头MRI和血管影像,电测听,头MRI和血管影像检查,脑干薄扫MRI和BAEP,病史询问,体格检查,辅助检查,小脑后下动脉内侧支梗死,前庭神经核梗死,BPPV,前庭性偏头痛,后循环TIA （孤立眩晕）,前庭神经炎,+,孤立性眩晕,前庭梗死,无需头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,如何诊断？,无需头MRI和血管检查,无需头MRI和血管检查,前庭阵发症,无需头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,后循环梗死,PICA梗死,孤立眩晕 25%,梦蝶教课书那张幻灯,后循环梗死中 孤立性眩晕不到1%,Netter Neurology,后循环梗死,小脑梗死,孤立眩晕 11%,文献：小脑梗死中孤立眩晕比例,后循环梗死中 孤立性眩晕不到1%,CMAJ 2011;183:E571-572,急诊以头晕眩晕为主诉病人,后循环缺血性 卒中3.2%,文献：AVS中后循环梗死比例,缺血性卒中3.2%,Neurology 2006;67:1178-1183,急诊以头晕眩晕 为主诉的病人 1666人,符合那篇文章定义的孤立性眩晕 1297人,文献：孤立眩晕中后循环梗死比例,后循环缺血性 卒中3.2%,后循环缺血性卒中 0.7%,Stroke 2006;37:2484-2487,1141,明确哪一系统 1034,前循环 759（73%）,后循环 275（27%）,TIA或其他TNAs 59/275（21.5%）,TIA或其他TNAs 65/759（8.6%）,符合TIA 5（8%）,不符合TIA 54（92%）,孤立脑干TNAs 45例,不确定区域TNAs 9例,对脑干孤立症状的预后进行研究是必要的,TNA：短暂神经发作,Nicola L M Paul，Lancet Neurol 2013,文章中提到： 在16例确定后循环TIA且有症状性椎基底动脉狭窄50%的病人中，更常见的TNAs是双眼视觉障碍（7例），而非孤立性眩晕（2例）。,后循环卒中前的脑干孤立 症状,病史询问,体格检查,辅助检查,小脑后下动脉内侧支梗死,前庭神经核梗死,BPPV,前庭性偏头痛,后循环TIA （孤立眩晕）,前庭神经炎,+,孤立性眩晕,前庭梗死,无需头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,如何诊断？,无需头MRI和血管检查,无需头MRI和血管检查,前庭阵发症,无需头MRI和血管检查,头MRI和血管检查,非常少见,TCD（椎基底动脉供血不足或脑供血不足） 颈椎片（骨质增生、椎间隙窄、序列不稳） 颈椎MRI（椎间盘后突、硬膜囊受压） 头颅CT（多发腔梗） 头颅MRI（多发腔梗）,检查结果和报告有意义吗？,这些检查应该做吗？,门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病人中，有相当一部分做过：,看到的这些病变都和眩晕无关,MRI报告的多发腔梗，基本和头晕眩晕无关。CT检查意义更小。,如果的确仅一侧前庭核损害，有可能出现孤立性头晕或眩晕，但由于脑干解剖结构致密，这样的几率非常低。,TCD（脑供血不足） 颈椎片（骨质增生） 颈椎MRI（间盘后突） 头颅CT（多发腔梗） 头颅MRI（多发腔梗）,完全不必要做,完全不必要做,完全不必要做,完全不必要做,完全不必要做,中国VBI,颈性眩晕,脑供血 不足,证明,陈旧，甚至错误的概念,TCD（椎基底动脉供血不足或脑供血不足） 颈椎片（骨质增生、椎间隙窄、序列不稳） 颈椎MRI（椎间盘后突、硬膜囊受压） 头颅CT（多发腔梗） 头颅MRI（多发腔梗）,检查结果和报告有意义吗？,这些检查应该做吗？,门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病人中，有相当一部分做过：,没有任何意义,不应该做,血管影像检查： 超声（TCD和颈部血管彩超） MRA CTA DSA,门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病人中，有很大部分做过：,前循环某条动脉狭窄或闭塞,后循环某条动脉狭窄或闭塞,动脉狭窄供血不足孤立头晕/眩晕？,这些病人没有脑干/小脑体征， 最后我的诊断通常是：BPPV、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经炎、精神性。,但外院的诊断都是后循环缺血或脑供血不足，外院医生、病人以及家属都认为是动脉狭窄供血不足导致了头晕和眩晕，那么，,发现动脉狭窄，病人有头晕,有些医生的思路：狭窄脑供血不足头晕,然后，这条狭窄动脉就被放了支架,动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗？,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路,ICA严重狭窄或闭塞，侧枝代偿良好时，其供血区脑血流可以不下降,MCA严重狭窄或闭塞，侧枝代偿良好，其供血区脑血流可以不下降,通过甲状颈干 供应到颅内椎动脉,ECA-枕动脉 供应到颅内椎动脉,VA颅外段闭塞,VA全程或 颅内段的闭塞,对侧VA供应到BA,VA严重狭窄或闭塞，侧枝代偿良好时，其供血区脑血流可以不下降,BA近端闭塞,颈内动脉供应 BA近端及双侧大脑后动脉,BA严重狭窄或闭塞，侧枝代偿良好时，其供血区脑血流可以不下降,Sub-A严重狭窄或闭塞，即使同侧VA向锁骨下动脉远端供血， 如果对侧VA正常，后循环供血区脑血流可以不下降,LVA向Lsub-A供血 RVA仍向BA供血,侧枝代偿的存在，使得脑动脉狭窄后脑血流不一定下降,动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗？,如果脑血流下降的话，将发生在哪个区域？,脑动脉狭窄后，其供血区脑血流不一定下降,不会影响后循环血流，仅影响其自身供血动脉区脑血流（前循环）,可能会影响后循环血流，但对其自身动脉供血区的影响会更大（前循环）,可能会影响后循环血流，甚至超过对任一侧颈内动脉供血区脑血流的影响,影响后循环血流,动脉狭窄后，其供血区脑血流就会下降吗？,如果脑血流下降的话，将发生在哪个区域？,脑动脉狭窄后，其供血区脑血流不一定下降,发生在狭窄动脉的供血区。前循环动脉狭窄其血流下降发生在前循环，后循环动脉狭窄其血流下降发生在后循环。只有当双侧颈内动脉严重狭窄或闭塞时，有可能会发生后循环血流下降。,脑血流下降会发生孤立性头晕/眩晕吗？,脑血流快速下降发作性孤立性头晕/眩晕？,无论前循环还是后循环，从无大样本研究,从个例和小样本研究看，前循环脑血流快速下降不会导致孤立性头晕/眩晕。后循环脑血流下降导致的绝大多数不是孤立性头晕/眩晕。,严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者，可能会伴随头脑不清晰样的“头晕”，但此头晕非彼“头晕”，这类头晕不属于前庭症状，而且也不是脑血流下降直接导致。,目前尚缺乏椎和/或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究，也缺乏是否会导致与认知功能障碍不相关的头脑不清晰样“头晕”的研究。,脑血流持续下降头脑不清晰样慢性“头晕”？,脑血流下降会发生孤立性头晕/眩晕吗？,血管影像检查： 超声（TCD和颈部血管彩超） MRA CTA DSA,门诊看到从其他医院转来的头晕眩晕病人中，有很大部分做过：,前循环某条动脉狭窄或闭塞,后循环某条动脉狭窄或闭塞,动脉狭窄供血不足孤立头晕/眩晕？,基本没有证据,脑干（延髓）前庭核 PICA/AICA终末血管,半规管 AICA的终末支： 前庭前动脉 前庭后动脉,血管性病因导致孤立眩晕的两个部位和相应血管,次次都只进入这支终末A,这种几率几乎是0！,这种几率几乎是0！,次次都只进入前庭A,心源性栓塞常影响不同流域的血管，症状常多样化,小脑小结,50-60年代，曾以为动脉狭窄后的低灌注是导致TIA和脑梗死的主要机制,70年代后的影像和病理证实，动脉到动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制,椎或基底动脉起始狭窄 锁骨下动脉狭窄有或无盗血 椎动脉先天发育不良或闭塞,机制：血流灌注不足、动脉到动脉栓塞,不大可能引起反复孤立的眩晕发作,容易引起孤立的眩晕发作吗？,AICA/PICA起始狭窄 内听动脉狭窄？,有可能导致或增加以孤立性眩晕为临床表现TIA风险的血管病变,LVA,RVA,RVA，头左转,眩晕和视物模糊,Yasuyuki Iguchi.J Neuroimaging 2006,正常头位,头向右侧旋转位,LVA受阻,小脑,枕叶,视物模糊,Sakaguchi M et al. Neurology. 2003,椎或基底动脉起始狭窄 锁骨下动脉狭窄有或无盗血 椎动脉先天发育不良或闭塞 AICA/PICA起始狭窄,有可能导致以孤立性眩晕为临床表现的TIA的血管病变,不大可能引起反复孤立的眩晕发作,不容易引起孤立的眩晕发作,无论机制是什么，后循环动脉狭窄都不容易导致孤立眩晕发作，尤其是反复发作的孤立头晕/眩晕,50-60年代，曾以为动脉狭窄后的低灌注是导致TIA和脑梗死的主要机制,70年代后的影像和病理证实，动脉到动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制,机制：血流灌注不足、动脉到动脉栓塞,很多时候，有多种血管病危险因素的病人可能共存多种病变。,记住以下几条：,2、大动脉狭窄导致TIA和脑梗死以栓塞为主。无论低灌注还是栓塞，导致单纯眩晕发作都不那么容易，且目前证据也很少,4、如果首次发作，难以与其他原因所致的眩晕鉴别时，可积极给予预防卒中的药物：抗血小板或抗凝（如果有房颤）、足量他汀、降压（如果有高血压）。,1、心源性栓塞不大可能导致反复眩晕发作,3、AICA/PICA起始或内听动脉病变很难证实，也很难排除,中国VBI,脑供血 不足,证明,陈旧，甚至错误的概念,不应该做,血管影像检查： 超声 MRA CTA DSA 头颅MRI,哪些病人需要做脑磁共振和血管影像？,哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：,高龄、有血管病危险因素、无明显偏头痛症状、总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时。,1、单纯眩晕急性起病（秒）并持续性； 2、急性眩晕+甩头试验阴性； 3、急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）； 4、急性眩晕+任何中枢体征； 5、急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）,急性首次发作的眩晕,反复眩晕发作,引自庄建华幻灯,反复孤立的 头晕/眩晕发作,前循环动脉狭窄,如果检查发现了脑动脉狭窄，要怎样去看待？怎样处理？,给予抗血小板药物、足量他汀和降压（如果有HT）治疗。不需要做DSA，颅内的不可以放支架，颈动脉的不需要放支架。,两者无关,动脉狭窄是共存现象,反复孤立的 头晕/眩晕发作,要怎样看待？,BPPV VM MD VP 精神性,后循环动脉狭窄 双侧颈内狭窄,符合,共存 现象,不符合,可能是TIA,任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 发作持续数小时后都能完全缓解 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死,是,不支持TIA,否,支持TIA,怎样处理动脉狭窄？,药物治疗 不需要做DSA 不可以放支架,药物治疗 不需要做DSA 不可以放支架,首选药物治疗没有错 进一步做DSA和支架治疗也不能算错,TCD（脑供血不足） 颈椎片（骨质增生） 颈椎MRI（间盘后突） 头颅CT（多发腔梗） 头颅MRI（多发腔梗）,血管影像检查： 超声 MRA CTA DSA 头颅MRI,完全没有必要做,合理选择和安排 慎重判断异常结果,柳叶刀临床研究基本概念有句话： 临床医师是经过