全科医生的工作方式(社区-预防).ppt

全科医生的工作方式（二） 以社区为基础的健康照顾 以预防为导向的照顾,2015. 5,1956年，日本水俣湾出怪病。 最初:“猫舞蹈症”病猫步态不稳，抽搐、麻痹， 甚至跳海死去，被称为“自杀猫” 之后：人患此病症中枢/末梢神经受侵、绝望的叫喊中死去,自然环境水俣病,案 例 1,原因：1925年，日本氮肥公司在这里建厂后又开醋酸厂 1949年后生产氯乙烯（C2H5Cl），年产量逐年提高 未经处理的废水排入水俣湾， 其中含大量的汞 汞被水生物食用转化成剧毒物质甲基汞 汞中毒,一、以社区为导向的基层医疗 （community-oriented primary care, COPC）,COPC概念： 重视健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征关系，将服务由临床个体医疗扩大到社区群体，这种模式即是COPC。,二、COPC的基本步骤 1、确定社区及社区人群 2、社区诊断 （ 社会学、人类学、流行病学方法） 确定社区主要卫生问题 3、确定需优先解决的健康问题， 制定社区干预计划（健康促进、疾病预防） 4、计划实施 5、计划评价,社区诊断流程- 四步 第一步 设计、准备 第二步 收集资料 第三步 统计资料 第四步 分析报告,以,主要内容,预防医学 三级预防策略 临床预防,临床预防的概念、特点 临床预防的实施方法 病人教育 预防接种 筛查 病例发现 周期性健康检查 化学预防 健康危险因素评估,社区预防服务,一、预防医学的概念,服务对象：健康、无症状者 研究内容：自然、社会环境因素对健康的影响 方法：公共卫生措施 目的：防病、促进健康、延长寿命、提高生命质量,与临床医学的区别,61%慢性非传染性疾病（NCD Chronic non-communicable disease） 9% 意外伤害 30% 传染病、精神病、营养不良,Why Do We Worry About Prevention?,Be cause most people are dying from preventable disease,2010年北京籍居民死因分析 NCDS占总死亡人数的90.36% 前三位死因（占73.75%） 恶性肿瘤、心脏病、脑血管病,按疾病自然史的几个发展阶段制定,二、三级预防的策略,一级预防 ( Primary Prevention ) 二级预防 (Secondary Prevention) 三级预防 (Tertiary Prevention),疾病“易感期”：有致病因子存在，但尚未发病 预防针对病因、健康危险因素 是最积极的预防,1、一级预防 ( Primary Prevention ) （发病前期预防、病因预防 ）,无病防病,（1）健康促进非特异性 健康教育加强自我保健，培养健康的生活方式和行为习惯； 婚育咨询； 生长发育评估； 改善环境卫生 （2）健康保护特异性 预防接种； 高危及重点人群保护（叶酸、阿斯匹林）； 职业保护（矽肺）,预防措施：,社区一级预防必须个体预防和社区预防并重,二级预防是极其重要的临床预防手段，GP应掌握,2、二级预防（secondary prevention） （ “三早”预防、临床前期预防）,早治愈或早控制，避免早死,针对症候前期、临床早期 机体已有病理改变， 尚无确诊意义临床表现 早诊断是遏制慢性病发展的关键环节,早发现、早诊断、早治疗,1 二级预防措施 筛检 个案发现 年度体检 自我检查,针对临床期、临床后期 已有明显症状、体征 措施：,3、三级预防（tertiary prevention） （临床期预防、发病后期预防）,既病防残；残而不废；尽可能提高生命质量,积极、有效的临床措施 功能康复、心理康复 家庭护理指导,脑卒中后肢体运动功能训练 脑瘫患儿的运动、语言功能训练 智力低下儿童的干预,疾病的三级预防,疾病自然史,疾病,健康,疾病分期,易感期,潜伏期,临床期,预防分级,三级预防,一级预防,二级预防,预防措施,健康促进 健康保护,早发现 早诊断 早治疗,预防并发症 康复治疗,三、预防医学观念的演变,预 防 医 学,以人群为基础的预防,预防保健 人员承担,以个人为中心的预防,社会层面,临床层面,全科医生 社区护士,临床预防,慢性非传染性疾病,传染病,强调个体预防,“人人享有卫生保健”将是永久性目标,社区卫生服务,1976年加拿大卫生福利部首先提出了临床预防的理论体系和研究方法。 1984年美国成立了预防服务专家组， 1989年出版了临床预防服务指南，对60种疾病的筛检、健康教育、免疫预防、化学预防进行系统论述。 1989年亚特兰大召开美国医学会专业会上提出临床预防是预防医学的分支,又称个体预防。,四、临床预防的概念和特点,（一）临床预防(clinical prevention)概念： （个体预防）,指在临床条件下，由临床医务人员对病人、健康人、无症状患者提供的个体化预防保健服务。 一级、二级预防 强调纠正不良生活习惯 临床、预防一体化服务,健康人群 特殊人群：老年人、儿童、妇女、残疾人 特殊职业者 高危人群 低收入、低文化者 无症状的“病人” 病人,（二）临床预防的对象,（三）临床预防的特点,适宜于临床场所 医生为主体 以病人为导向 主要针对慢性病； 面对全人群：健康人、无症状病人、病人 以个人主动负责为主；病人、家庭、社会共同参与 针对个人生命周期、疾病周期、家庭生活周期的 个体化、防治结合的预防保健服务,（四）临床预防与公卫、临床医学的区别 有公共卫生理念，更多使用临床医学方法 与公共卫生区别：个体预防； 较少使用群众运动、法律手段 与临床医学区别：治疗同时积极主动预防； 面向所有人群，尤未病者,（五）全科医生的预防医学优势最适提供者,社区工作-机会多： 能接触病人、健康人、未就诊者； 连续性服务： 了解病人健康状况、行为习惯 沿生命周期、疾病周期、家庭生活周期制订计划 随访 病人对医生的依从性好 协调性服务： 便于利用社区内外资源（宣教、社区活动）,（六）临床预防的重点 慢性非传染性疾病,特点：长期、 不能自愈、 几乎不能治愈 危害：发病率高、 致残率高、 死亡率高、 医疗费高, 健康教育 预防接种 化学预防 筛检 个案发现 周期性健康检查 健康危险因素评估,（一）概念： 是一种有计划的教育介入。对象包括患者、高危人群、健康人群。目的是提供健康信息，促使其采取有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻健康危险因素，加强遵医行为，预防疾病，促进健康，提高生活质量。,一、健康教育(health education) （病人教育patient education）一级预防,美国统计早死原因： 10-缺乏医疗保健服务 50-生活方式、行为危险因素 20-环境因素（自然、社会） 20-遗传因素 早死与低文化和低收入有关,改变患者的行为 提高遵医行为,（四）病人教育意义,建立良好医患关系 个性化 知情同意、自觉自愿 目标、方法： 简单明了、便于实施（盐勺） 重复、循序渐进 监督、帮助,（五）病人教育的原则,（六）病人教育的方式,个体健康咨询 群体专题讲座 就医环境布置 文字教育：宣传橱窗、宣传板、报刊、 健康宣传册、书籍传播等 电子化教育：在候诊区播放专题片、科普录音、录像等 形象化教育：展示实物（多年吸烟的肺标本）、 示范表演（脑卒中后遗症、乳房自我检查） 病人小组讨论（高血压、糖尿病、癌症）、 病人小组活动（烹饪大赛、健康知识剪报）,香港普通科门诊,（八）病人教育的内容,1、维多利亚健康宣言的“健康四大基石”,合理膳食 大陆：,一:1袋牛奶/日 二：二两主食/餐 三：3-4份/日高蛋白食品 四：4句话-有粗有细,不咸不甜； 三四五顿 七八分饱 五：500克/日蔬菜和水果,红-红葡萄酒 黄-黄绿色蔬菜、水果 绿-绿茶 白-37种农作物（尤燕麦） 黑-黑木耳,香港医管局： 1杯奶+2个水果+3-5碗饭+4-6两肉+5-8两菜+6-8杯水=健康无价 戒烟限酒 适量运动 1次/天、30min/次、5次/周、靶心率（170年龄）10% 心理平衡,中医养生主要包括： 经络养生、体质养生、气功养生、运动养生、房事养生、情志养生、睡眠养生、环境养生、起居养生、膳食养生、顺时养生、四季养生、乐娱养生、部位养生、药物养生、沐浴养生、减毒养生、静神养生、针灸、 按摩,精、气、神的保养是最重要的内容， 为人体养生之根本。,养生观：天人合一、阴阳平衡、身心合一,中医养生预防,健康教育提高病人自我保健能力 自我诊断： 测心率、体温、血压、脉搏；自己检查乳房； 癌症早期表现（痰中带血、阴道接触性出血） 早发现、早诊断、早治疗 自我治疗： 已确诊的慢性病及普通感冒、头疼等常见症状或疾病 自行服药：注意适应症、禁忌症、用药剂量、疗程、有效期 慢性病：严格遵医嘱服药； 使用胰岛素的病人：掌握消毒、注射、低血糖的处理方法。 定期检查家庭备用药箱清除过期药物、补充必备药物 合理利用医疗保健服务、遵医,Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.,Hypertension,急性血管事件的发生 与动脉硬化的进展有关,Dyslipidaemia,Smoking,Diabetes,Age,Sex,Family History,心血管疾病防治要从一级预防开始,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Ezzati M, et al. Lancet 2003, 362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,案 例 1,问题1：患何种疾病？,女，65岁，大学教师，身高160cm，体重75Kg， 空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，血脂正常。,分析：,诊断： 2型糖尿病,问题2：治疗方案？,糖尿病的治疗方案： 药物治疗 饮食指导 运动 定期监测 健康教育,病人对糖尿病的认知程度 病人需要知道什么 病人想知道什么 对疾病有利、不利的习惯、行为 对健康教育内容所能掌握的程度 据评价结果确定教育内容及优先顺序 （病人个人、家庭、价值观） 据病人特点选择教育方式 是否遵循医嘱？,问题3：如何为她制订健康教育计划？,（二）免疫接种(immunizations) 一级预防,1、定义：用特异性抗原或抗体使机体获得 对疾病特定的免疫力预防、控制、消灭该疾病。 2、主要针对传染病， 也可预防非传染病、慢性病 肺炎疫苗、气管炎疫苗、避孕疫苗、宫颈癌疫苗、龋齿疫苗,公认 特异 最有效 经济 最可行 方便,优点,（1）儿童计划免疫（基础免疫）： 国家统一规定,计划免疫：根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。,我国儿童基础免疫程序,（2）成人预防接种 儿童期未接种；需加强；新疫苗（流感、脑膜炎球菌、肺炎球菌）, 建议： 65岁老年人至少一次肺炎球菌疫苗免疫 每年进行流感疫苗免疫 所有成人至少每10年进行白喉、破伤风加强免疫 高危人群（男同性恋、静脉吸毒者）乙肝疫苗免疫。, 成人计划免疫方案 例：破伤风、白喉： 无明确全程初次免疫接种者全程补种类毒素 ； 初免全程接种，最后一针在10年前加强1针类毒素 ； 有破损伤口者破伤风抗毒素,（3）暴露后预防：甲肝、乙肝、狂犬病球蛋白, 医务人员、去疫区：特异性预防,（三）化学预防(chemoprevention) 第一、二级预防,指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂、其他天然物质作为第一、二级预防措施，提高人群抵抗力以防止某些疾病。,1、概念：,3、常用化学预防方法,使用化学预防方法要分析利弊，由病人参与决策，并注意随访和监测其效果、副作用。,（1）阿司匹林：预防脑卒中、冠心病、肿瘤 抑制血小板聚集抗血栓形成 降低缺血性脑卒中、冠心病的发生风险， 建议：高血压及糖尿病患者、40岁男性、高脂血症、 有心脑血管病早期家族史、绝经后女性等 低剂量阿司匹林（75-100mg/天） 预防多种肿瘤 副作用：导致出血 注意：禁忌症、用药剂量，做好随访。,2、女性激素：预防骨质疏松症、心脏病 适应症：更年期症状严重、绝经后骨质疏松症者 雌激素或雌、孕激素合用 改善骨密度、降低骨质疏松性骨折 降低缺血性心脏病的患病率 禁忌症：已知或可疑乳腺癌患者； 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤； 原因不明的阴道出血； 活动性血栓性静脉炎等,四、筛检 （一）概念： 运用快速、简便的测试（问卷）、体格检查或实验室检查等手段，在表面健康的人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。 仅是初步检查，阳性者需要进一步做诊断实验,目的： 早期发现可疑病人 高危人群,控制疾病发展 提高治疗效率 降低费用，合理利用卫生资源, 注：健康人 ：可疑病人 ：病人 ：筛检试验 ：诊断试验,（二）筛检的过程,先用简单易行、特异性较差的方法初筛， 然后再用灵敏度、特异度均较高的方法进一步确诊。,（三）应用筛检的原则（适用范围）,当地重大的公卫问题（高血压-发病率、患病率高） 有有效的疗法（慢性病） 清楚疾病自然史（有一定潜伏期，勿太短） 费用低廉（大规模人群做。肺癌-CT） 有适宜的筛检技术， 且安全/方便/易行/、经济/易接受 有复查、治疗的机构与设备,（四）筛检常用的途径,1、定期体格检查（年度健康体检）,个体针对性差、人群覆盖面窄、资源浪浪费,2、周期性健康检查,3、 病例发现,病例发现（个案发现、机会性筛检）,概念：通过对病人进行一些检查、测验等，以期 发现病人就诊原因以外的疾病，从而达到 早期发现、早期诊断、早期治疗的目的。, 是全科医生日常门诊常用的二级预防措施。 更经济、有效、针对性强、病人满意度高。,例如：为感冒老人测血压是否有高血压病。,（五）筛检的主要项目,儿童先天性甲状腺功能低下 发病率1:5000 （呆小症） 先天性高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症） 发病率1:11000 （常染色体病变肝缺代谢苯丙氨酸酶 瞳孔、头发色浅、鼠尿味、智障） 神经管畸形 35岁孕妇 （孕16-18周抽血测甲胎蛋白如超标则抽羊水测甲胎蛋白） 发病率2-4/1000,1、 我国已统一开展的筛检,2、常用的筛检项目,（1）高血压的筛检定期测量血压 诊所偶测血压、自测血压、动态血压监测 以诊所偶测血压为诊断和分级标准,筛检对象:高血压的高危人群 高危人群确定标准： 收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg； 超重或肥胖（即体质指数24kg/m） 高血压家族史； 长期过量饮酒：每日饮白酒100ml, 且每周饮酒在4次以上 长期膳食高盐,35岁：常规检查血压,（2）糖尿病的筛检,年龄45岁，BMI24， 以往有糖耐量（IGT）异常或空腹血糖（IFG）受损者 有糖尿病家族史 有高密度脂蛋白（35mg/dl即0.91mmol/L） 和/或甘油三酯（250mg/dl，即2.75mmol/L） 有高血压和/或心、脑血管病 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史； 曾分娩巨大儿（出生体重4kg）；有不能解释的滞产者； 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动 使用特殊药物者，如：糖皮质激素、利尿剂等。,糖尿病筛检对象：,糖尿病的筛检方法,空腹血糖（FPG） 口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG）,糖尿病的诊断标准,（3）常见肿瘤的筛检, 乳腺癌筛检 （女性肿瘤发病第一位，死亡第二位）,筛捡工具：乳房自我检查、 临床医师触诊、 乳房摄影（50岁以上筛检成效最肯定）、 超声波检查（筛检效益仍待证实） 台湾建议：有危险因子的妇女 35岁起接受医师检查， 40岁作第一次乳房X光摄影， 以后超声波、X光摄影交替检查， 50岁以乳房X光摄影为主,母亲或姐妹患乳腺癌 第一胎生育30岁 未生育 停经后肥胖 卵巢癌、宫颈癌患者 胸部大量放射线照射,40岁妇女每年检查乳房1次。 5075岁妇女每l2年乳腺X线检查1次,次高危人群,建议：,一侧乳腺癌 特殊家族史 病理检查乳腺增生,高危人群,美国妇产科学会、癌症学会、医学会 加拿大预防医学计划皆认定 有性活动或18岁，每年宫颈脱落细胞涂片，若连续2至3次正常，可延长至每3年1次。, 宫颈癌筛检： 建议：有性生活妇女，每13年宫颈涂片检查1次, 结肠、直肠癌筛检,肛门指检： 50%直肠癌位于肛门指诊可检出的范围内 大便潜血试验： 每年1次 乙状结肠镜、结肠镜： 50%的直肠癌可由乙状结肠镜检出,50岁：每年1次粪便潜血， 每5年1次乙状结肠镜/每10年1次大肠镜检查 高危人群（息肉、溃疡）： 40岁开始筛检,筛捡工具, 肝癌筛检：针对乙肝病人 筛检工具： 甲胎蛋白（AFP） 腹部超声 谷草转氨酶ALT(GOT) 、谷丙转氨酶 AST(GPT) ALT、AST异常者/e抗原阳性者：每3个月追踪； 其余：每半年追踪一次, 肥胖筛检：成人每2年测量1次身高、体重、腰围。 体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2 （正常值：女 1924，男 2025） 胆固醇测定高脂血症筛检 3565岁男性、4565岁女性：定期测定血胆固醇。 视敏度筛检：34岁幼儿进行l次弱视和斜视检查， 65岁老年人进行青光眼筛检。, 听力测试：定期询问交谈 牙科检查防牙病 每年1次，清除牙齿表面浮渣。,五、周期性健康检查,1979年加拿大对78种疾病检测方法系统总结，提出以周期性健康检查为核心的“终身预防医学计划” 1984年美国成立了美国预防服务专家组，1989年后出版了临床预防服务指南，对60种疾病的筛检、健康教育、免疫预防、化学预防系统论述。 1992年，U.S.A. 医学会提出1次/年/体检 加拿大等国分16个年龄组采取疾病筛检项目、预防措施、采用的方法、最佳时间间隔。,临床预防服务指南依循证医学新证据改版免费下载,（一） 周期性健康检查概念,运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身保健计划。,（二）特点,项目依“指南”，项目和间隔因性别、年龄而异 注重以循证医学证据为依据筛选和确定项目 成本效益 无症状个体 着眼点一、二级预防 更具针对性、科学性 目的：确定危险因素/早发现，制定终身保健计划,Recommendations,Men,35,Chol(胆固醇),Women,45,chol,50,Colon(结肠直肠),colon,18,Chlamydia(衣原体检查),25,65,Pap(宫颈涂片),Mammogram(乳腺X光摄影),70,Osteoporosis 骨质疏松,台湾出生-10岁周期性健康检查,主要死因：围产期合并症、先天异常、婴儿猝死症、车辆意外伤害,一般儿童的预防介入,筛检 身高、体重 血压 先天性甲状腺低下症 苯丙酮尿症 健康咨询 伤害的预防 儿童安全坐椅(5岁) 自行车安全帽 窗户/楼梯防护 药物的储存,饮食与运动 母乳喂养 限制脂肪及胆固醇,多食蔬菜水 果 规律的体育锻炼 牙齿健康 固定牙医就诊 每天使用牙线、含氟牙膏 疫苗接种 卡介苗、白百破、麻疹疫苗 化学预防 预防性眼用抗生素,依个人、家庭档案针对性、个体化检查计划 及时掌握危险因素； 时间、地理的可及性及专业知识面较宽； 病人及家属对全科医生信任,4、全科医生实施周期性健康检查计划的优势,案 例 3,一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既往因头痛曾3次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。 本次医生为她： （1）测量了血压 （2）鉴于患者每年有78个月住在国外(接受强烈的