先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗课件

先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,山东省立医院 王玉林,南昌 2012.7.13,先心病介入术后血栓形成的并发症,2001年，K. La Rosee1等报道38例接受房间隔缺损(ASD)封堵术患者中有3例发现血栓形成（10.5%），60例接受卵圆孔未闭（PFO）封堵术患者中有8例发现血栓形成（13.3%） 2004年，Krumsdorf U2等报道，407例接受房间隔缺损(ASD)封堵术患者中有5例发现血栓形成（1.2%），593例接受卵圆孔未闭（PFO）封堵术患者中有15例发现血栓形成（13.3%）。,1K. La Rosee, Dtsch Med Wochenschr, 126 (2001), pp. 10301036 2Krumsdorf U,J Am Coll Cardiol.2004 Jan 21;43(2):302-9,先心病介入术后血栓形成的并发症,2007年Butera等1报道接受室间隔缺损封堵术的104例患者中3例股动脉血栓形成。 1986年4月至2009年4月，阜外心血管病医院对6029例先心病进行了介入治疗，发生股动脉血栓15例（0.25%）2 ； 2004年9月至2005年10月，河北医科大学第一医院对586例先心病患者进行了介入治疗，发生股动脉血栓3例（0.51%）3,1Butera G,J Am Coll Cardiol 2007;50:1189-95 2Chin J Cardiol, 2009, 37(11) 3. Clinical Focus, 2006, 21(19),先心病介入术后血栓形成的并发症,ASD患者封堵器植入后4周TEE四腔位：粘附于左房面StarFLEX装置上的活动性血栓,ASD患者封堵器植入后4周TEE短轴位：在左房和右房面包绕于ASDOS装置表面的非活动性血栓,ASD患者封堵器植入后1年TEE短轴位：粘附于右房壁与封堵器装置不直接相连的巨大（3018mm）活动性血栓,Krumsdorf U,J Am Coll Cardiol.2004 Jan 21;43(2):302-9,常见先心病介入术后血栓形成的危险因素,动脉导管未闭PDA封堵术后 封堵器暴露于大血管的盘面比较小 主动脉处于高压和高血流的血液动力学环境 使得血栓不易形成，故目前不主张在动脉导管未闭封堵术后应用抗凝治疗,封堵器血栓形成罕有报道 WHY?,先天性心脏病介入术后血栓形成的机制,封堵器暴露于血液,表面粘附血浆蛋白,血小板激活,血小板聚集,内源性凝血途径的激活,血液高凝状态,血栓形成,操作不当引起血管内皮损伤,组织因子暴露,外源性凝血途径激活,常见先心病介入术后血栓形成的危险因素,房间隔缺损ASD与卵圆孔未闭PFO封堵术后 心房内压力低，血液流速慢 封堵器植入后暴露于心房的盘面较大 不同种类封堵器血栓形成的发生率各有不同123 心房颤动、房间隔瘤可能增加血栓形成的危险性,1K. La Rosee, Dtsch Med Wochenschr, 126 (2001), pp. 10301036 2V. Lamber, Arch Mal Coeur Vaiss, 90 (1997), pp. 245251 3Krumsdorf U,J Am Coll Cardiol.2004 Jan 21;43(2):302-9,常见先心病介入术后血栓形成的危险因素,室间隔缺损VSD封堵术后 目前报道12中仅有股动脉血栓形成的病例报道，分析其原因，可能与（1）高凝状态：术前禁食水（2）压管、包扎太紧，用力大，没有注意观察足背动脉搏动及皮温情况（3）小儿用相对较大的鞘管，造成血管内皮损伤有关,1Butera G,J Am Coll Cardiol 2007;50:1189-95 2额尔敦高娃 J Appl Clin Pediatr,Vol.21 No.23,Dec.2006,先天性心脏病介入术血栓形成的预防,主要针对血栓形成的各个环节 选用合适的管鞘，操作过程轻柔，尽量避免对血管内皮的损伤 抑制血小板聚集 抑制凝血系统激活,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术的抗凝治疗 抗凝治疗的疗程 动物实验及临床研究1显示，封堵器植入后3个月内完全内皮化 临床研究2发现，封堵术后患者凝血系统的活性曾一度增高，术后3个月时降至正常水平。 临床报道3，约70%血栓形成发生在术后第4周 因此，普遍认为封堵术后应有较长时间的抗凝治疗，至少应覆盖术后3个月。,1Matthias Sigler，Heart. 2007 April; 93(4): 444449. 2Rods-Cabau J Int J Cardiol.2005 Jan;98(1):107-12. 3Krumsdorf U,J Am Coll Cardiol.2004 Jan 21;43(2):302-9,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术的抗凝治疗,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,抗凝治疗的主要用药,抗凝血药,抗血小板药,肝素,低分子肝素,华法林,阿司匹林,氯吡咯雷,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术的抗凝治疗 肝素：一种分子量不均一的复合物，除通过增强抗凝血酶III的活性发挥间接抗凝作用外，还能与血小板结合，抑制血小板表面凝血酶形成、血小板聚集、释放。作用复杂，可能导致明显的出血倾向。治疗量的肝素半衰期为40-90分钟 低分子肝素：分子量低于6.5kDa的肝素，具有选择性抗凝血因子Xa活性，将抗血栓作用与致出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用，降低了出血的危险。与肝素相比，半衰期长，静脉注射活性可维持12小时，皮下注射每日1次即可,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,华法林：香豆素类药物，口服抗凝药，通过抑制维生素K发挥抗凝作用，半衰期约为40小时，作用维持2-5天。作用时间较长，但显效慢，作用过于持久，不易控制。用药期间需监测INR，维持在2-3之间 阿司匹林（乙酰水杨酸）：半衰期为15-20分钟，低剂量即可抑制血小板聚集，作用持续2-3天。通过乙酰化血小板环氧酶，使之不可逆的完全失活来发挥作用。阿司匹林对血小板的抑制是永久性的，直到血小板重新生成。血小板的寿命约710天，每天约有10%的血小板重新生成，每天1次的阿司匹林足以维持对血小板TXA2生成的抑制 氯吡咯雷：选择及特异性干扰ADP介导的血小板活化，不可逆地抑制血小板聚集和粘附。作用缓慢，口服3-5天见效。,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术抗凝治疗 国内ASD封堵术后抗凝用药方案存在较大差异，目前多采用： 术前1天开始口服阿司匹林3-5mg/Kg/d,至术后6个月 术中肝素，术后低分子肝素抗凝24-48小时 对于封堵器直径大于30mm的患者，口服阿司匹林的同时可加用氯吡格雷,先天性心脏病介入术后的抗凝治疗,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术抗凝治疗 亦有临床单位采用低分子肝素替代肝素抗凝治疗并延长肝素或低分子肝素抗凝治疗至术后3-5天。 与肝素相比较，低分子肝素临床应用更简便，无需常规监测凝血功能。国内有报道1显示ASD封堵术后使用低分子肝素抗凝，安全性不低于肝素。 有的研究2发现ASD封堵术后第1周内血液呈现血栓前高凝状态，提示术后肝素/低分子肝素抗凝24小时可能不够充分，延长抗凝疗程存在必要性。,1张志宏 China J InterventCardiol 2010 Vol.18 No.5 2Rods-Cabau J Int J Cardiol.2005 Jan;98(1):107-12.,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,房间隔缺损和卵圆孔未闭封堵术抗凝治疗 各种治疗方案孰优孰劣，缺乏系统的疗效评价及有力的循证医学证据，均为经验性治疗。 采用以上各种治疗方案的病例中均有血栓发生的报道。,先天性心脏病介入治疗的抗凝治疗,室间隔缺损封堵术VSD抗凝治疗 国内外普遍采用术后常规口服阿司匹林3-5mg/kg/d治疗3-6个月，为经验性用药 国内有研究报道1显示与ASD患者相比，VSD患者介入术后血小板活化更为明显，为VSD介入封堵术后常规口服阿司匹林提供了理论依据。,1潘港 南方医科大学学报 2008 28（4）663-664,我院5例血管并发症的处理及转归情况,动脉血栓,山东省立医院,静脉血栓,山东省立医院,先心病介入封堵术血栓形成的监测和治疗,先心病介入术后血栓形成的监测,先心病介入封堵术后血栓形成的监测十分重要，主要采用术后心脏超声的手段。经胸超声简便易行，但检出血栓形成的敏感性不足。国外很多关于先心病介入封堵术后血栓形成的病