动脉狭窄诊断方法的比较

动脉狭窄诊断方法的比较,DSA/CTA/MRA/TCD 宣武医院神经外科 吴浩,背景,目前对于颅内狭窄的检测分为有创和无创检查两种。前者主要包括数字减影血管造影（DSA），是目前颅内血管狭窄监测的金标准；后者主要包括CT血管造影（CTA）、核磁血管造影（MRA）和经颅多普勒超声（TCD）。其中CTA由于螺旋CT的快速发展，对于血管狭窄判断的精确性已大大提高，并且能够提供血管与骨性结构的关系，在临床上的应用已接近DSA；TCD由于无创，简便，费用低，临床应用前景非常广阔；而MRA由于其容积效应，对于血管狭窄的检测有失精确，但因为无创，也有一定的临床应用。,CTA,CTA是在螺旋CT的基础上发展起来的 早在1977年Coin CG等人就关于CT动脉造影技术进行了系统的描述Computed tomographic arteriography. J Comput Assist Tomogr. 1977 Apr;1(2):165-8. ） 由Schwartz等人对颈内动脉狭窄及颈动脉分叉病变的研究中出现了最早的关于临床应用的记载。 Schwartz RB et al。Radiology, 1992; 185(2):513-519,MRA,自从1985年Wedeen等人首先证明MRA在临床上的可行性之后，该技术已经有了长足的发展。 Wedeen VJ, Meuli RA, Edelman RR, et al. Projective imaging of pulsatile flow with magnetic resonance. Science. 1985 Nov 22;230(4728):946-8. 从时间飞越法（TOF-MRA）、对比增强法（CE-MRA ）发展到磁化传递抑制（Megnetization Transfer Suppression, MTS）、可变翻转角采集法（Tilted Optimized Nonsaturating Excitation, TONE）、多层重叠薄块采集法（Multiple Overlapped Thin Slab Acquisition, MOTSA）等新技术。MRA对于血管狭窄测量的精确性也不断提高。（杜崇禧等.脑动脉MRA新技术探讨.医学影像杂志，1997，1：38-40）,TCD,超声应用于临床的历史由来已久 J C Maroon等人早在1969年就通过眼窗发现了反流的眼动脉血流J C Maroon et al. (1969,Journal of Neurosurgery 30, 238). 而运用多普勒超声对颅内外血管狭窄进行测定则是从1974年开始的。T Planiol pp 104-1 1 1). 到了1982年，挪威学者Aaslid首先正式提出了将低发射频率（2MHz）与脉冲多普勒的设想，有了TCD的雏形。同年， Aaslid教授与生产厂家合作，研制出世界上第一台经颅多普勒超声仪（TCD）。,DSA,DSA最早应用于临床是在肾动脉型高血压的研究之中（Campbell DR, Mason WF, Flemming BK, et al. Digital subtraction arteriography in the diagnosis of renovascular hypertension. J Can Assoc Radiol. 1983 Dec;34(4):261-3. ） 而1984年就有文献报道该技术应用于颅内血管狭窄的诊断。（Carmody RF, Seeger JF . Intracranial applications of digital subtraction angiography. Crit Rev Diagn Imaging. 1984;23(1):1-40. ） 从此，该技术在血管狭窄、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘的诊断中起了巨大的作用。,目前所用的动脉狭窄程度的评估方法,颅外动脉,NASCET (1-md/C) 100% ECST (1-md/B) 100% CC (1-md/A) 100%,NASCET,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, Methods, Patient Characteristics, and Progress North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Committee，Stroke 1991;22;711-720 目的：评价症状性颈动脉狭窄的内膜剥脱术的效果 结论：对于症状性颈动脉狭窄的病人，狭窄程度在50-99%也是有效的,NASCET,From the films made during angiography, measurements are recorded of 1) the luminal diameter, from two projections when possible, identifying the narrowest lumen; 2) the diameter of the normal artery just beyond the stenosis; and 3) the diameter of the normal artery beyond the carotid bulb. For eligibility purposes only, the percent luminal narrowing derived from the first two diameters is accepted, whereas for analysis purposes, the percent luminal narrowing is derived from the first and third diameters (Figure 1).,ECST,MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet. 1991 May 25;337(8752):1235-43. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group，Lancet 1998; 351: 137987 目的：评价症状性颈动脉狭窄的颈动脉内膜剥脱术的风险和效益，尤其是卒中预防方面。 结论：对于大部分新近有颈动脉供血区缺血事件且责任血管狭窄程度80%的病人，可以行颈动脉内膜剥脱术。,CC（common carotid method）,早在1987年，Williams MA等人就提出了以颈总动脉为比较对象来对颈动脉其他部位的狭窄程度进行测量，并对61例正常的造影片子进行测量，总结出了颈动脉球部，颈内动脉近端和远端对颈总动脉的比值。Williams MA, Nicolaides AN et al. Predicting the normal dimensions of the internal and external carotid arteries from the diameter of the common carotid.Eur J Vasc Surg. 1987 Apr;1(2):91-6.,CSI,1995年，又有人提出了另一种测量方法，即颈动脉狭窄指数（Carotid Stenosis Index ，CSI），也是以颈总动脉为分母，并与NASCET和ECST进行比较。C.F. Bladin, A.V. Alexandrov, et al. Carotid Stenosis Index，A New Method of Measuring Internal Carotid Artery Stenosis. Stroke. 1995;26:230-234 Figure 1. Angiogram shows anatomic sites of measurement in the carotid artery for calculating percent stenosis for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST), and Carotid Stenosis Index (CSI) methods. D indicates diameter of internal carotid artery (ICA) stenosis; N, normal ICA diameter used in each method. Note that for CSI the common carotid artery value of N is multiplied by 1.2 to give the predicted outline of the proximal ICA.,此后的大型试验中鲜有CSI测量方法的引用。CC法也只是一带而过。 考虑CSI与CC方法类似，我们认为两者实际上是同一种方法。 NASCET法不能确定合适的作为比较的颈内动脉远端。而且由于对比强度不足或血管重叠，有可能引起远端颈内动脉显影不良。而且，由于颈动脉球部比颈内动脉远端宽大，轻度狭窄（球部狭窄50%）有可能造成阴性结果。 ECST法的问题在于确定颈动脉球部的正常位置。解剖的变异或是不规则的狭窄都可能使这个难度加大。 两者共同的不足是不能明确正常颈内动脉的直径。 C.F. Bladin, A.V. Alexandrov, et al. Carotid Stenosis Index，A New Method of Measuring Internal Carotid Artery Stenosis. Stroke. 1995;26:230-234 目前临床常用的还是NASCET法。,目前已完成的各大型试验中所用的血管狭窄程度的评估方法（主要针对颈动脉狭窄）,VA Symptomatic Trial：NASCET法 VA asymptomatic TrialNASCET法 ACAS： NASCET法 ARCHeR： NASCET法 CAVATAS： NASCET法的衍生 EVA-3S： NASCET法 CAST： NASCET法 JCAS： NASCET法 ACST：NASCET法 SAPPHIRE： NASCET法 CaRESS：未提到测量方法 SPACE： NASCET法、ECST法 BEACH/ WALLSTENT： NASCET法 WASID：NASCET法的衍生,颅内动脉狭窄的判断,椎动脉： 狭窄严重程度=（1-A/V）100%，A=最狭窄处的残余管径，V=病变远端的管壁大致正常的管径，类似于NASCET中的颈动脉狭窄的测量方法。 (the CAVATAS Investigators. Long-Term Outcome After Angioplasty and Stenting for Symptomatic Vertebral Artery Stenosis Compared With Medical Treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS)，A Randomized Trial. Stroke. 2007;38:1526-1530) The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study Group. Prognosis of Patients With Symptomatic Vertebral or Basilar Artery Stenosis. Stroke. 1998;29:1389-1392,其他（包括大脑中动脉）： NASCET法: （J.C. Wojak. D.C. Dunlap et al. Intracranial Angioplasty and Stenting: Long-Term Results from a Single Center. Am J Neuroradiol. 2006, 27:188292） （The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA) Study Results. Stroke. 2004;35:1388-1392） WASID法（NASCET法的衍生）： Chimowitz MI, Kokkinos J, Strong J, et al. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study. Neurology. 1995;45(8):1488-93 Arani Bose, Marius Hartmann, Hans Henkes, et al. A Novel, Self-Expanding, Nitinol Stent in Medically Refractory Intracranial Atherosclerotic Stenoses. The Wingspan Study. Stroke. 2007;38:1531-1537 The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA) Study Results. Stroke. 2004;35:1388-1392,本试验拟采用方法,Owen B. Samuels, Gregg J. Joseph, Michael J. Lynn. 等人在“A Standardized Method for Measuring Intracranial Arterial Stenosis” （AJNR Am J Neuroradiol 21:643646, April 2000）文中提出了一个测量颅内大血管（颈动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉）狭窄的方法（NASET法的衍生WASID法）,狭窄率=1-(Dstenosis/Dnormal) 100%,Dstenosis狭窄最重处的血管直径，Dnormal为近端的正常血管直径，分别有以下几种情况： 1.对于大脑中动脉、椎动脉颅内段以及基底动脉，Dnormal定义为狭窄近端最宽的，无弯曲的正常动脉管径直径。 2.如果近端血管有病变（如大脑中动脉起始段狭窄），那么就定义为狭窄远端最宽的无弯曲的正常动脉直径 3.如果整个颅内动脉都有病变，就选择其主要供血动脉最远端的无弯曲的正常管径。如：整个基底动脉病变，Dnormal定义为其优势侧椎动脉最远端的无弯曲正常管径直径；整个大脑中动脉病变，定义为颈动脉床突上段最远端的无弯曲正常管径的直径；整个颅内椎动脉病变，定义为颅外椎动脉最远端无弯曲的正常管径直径。,另外，对于海绵窦前段、海绵窦段、海绵窦后段的颈动脉狭窄，Dnormal定义为颈动脉岩段最宽的无弯曲的正常管径直径。如果整个岩段都有病变，定义为颅外颈内动脉最远端的直径。 如果有串联的颅内病变（如同时有椎动脉远端和基底动脉中段），则要分别计算各处狭窄的狭窄率，取其最狭窄的数值为结果。 如果狭窄近闭塞，无法看到狭窄处管径，那么就定义狭窄程度为99%。 （注：以上直径的测量均用卡尺测量） 该研究由3名放射学专家对24处颅内动脉狭窄进行测量比较，其重复性和再现性都较高。文章提出：如果在后续研究中进一步论证该方法，有可能使之成为颅内动脉狭窄测量的金标准。,DSA/CTA/MRA等测量方法,目测法,对于DSA/MRA片上的血管狭窄，Jean Marie等人就目测法和游标卡尺测量法在狭窄程度判断上进行了对比，认为单纯的目测法不能作为颈内动脉狭窄的评估方法，但是可以用来初步排除70%-99%的重度狭窄，而游标卡尺测量法则可以用于确定这类狭窄。 Jean Marie U-King-Im, Martin J. Graves, Justin J. Cross. Internal Carotid Artery Stenosis: Accuracy of Subjective Visual Impression for Evaluation with Digital Subtraction Angiography and Contrast-enhanced MR Angiography1. radiology, 2007, 244: 213-224,手工测量法（游标卡尺）,目前大部分文献都采用游标卡尺测量法对血管狭窄进行判断。 如：Suzie Bash, J. Pablo Villablanca, Reza Jahan, et al. Intracranial Vascular Stenosis and Occlusive Disease: Evaluation with CT Angiography, MR Angiography, and Digital Subtraction Angiography. Am J Neuroradiol 26:10121021.,测量软件,文献报道已经有一种测量软件（Semi-automatic level-set based method，以Chan-Vese测量模型为基础），可以将狭窄处斑块和血管内膜区分开来，从而得到真正的原始管径和狭窄后管径，进而得出真正的狭窄程度。但是目前还在进一步研究之中，没有商业化流通（Holger Scherl, Joachim Hornegger, Marcus Prummer. Semi-automatic level-set based segmentation and stenosis quantification of the internal carotid artery in 3D CTA data sets. Medical Image Analysis 11 (2007) 2134） 另有一种新型的测量软件（Vessel analysis software (Advanced Vessel Analysis B7700SS; GE Medical Systems）是通过容积分析的原理对管径进行测量，文献报道其测量结果与人工手测NASCET法无明显差别。（H.M. Silvennoinen, S. Ikonen, L. Soinne. CT Angiographic Analysis of Carotid Artery Stenosis: Comparison of Manual Assessment, Semiautomatic Vessel Analysis, and Digital Subtraction Angiography. Am J Neuroradiol. 2007, 28:97103）,本院CTA均在GE公司的机器上完成，其medical system软件自带有一个测量标尺。具体测量：目测选取最窄处直径的两点，即得数值,DSA/CTA/TCD/MRA对于血管狭窄诊断的比较,早在1995年，就有关于TCD、MRA、CTA的方法、适应症、优缺点的比较。 Transcranial color-coded duplex sonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography: methods, applications, advantages, and limitations （Baumgartner RW, Mattle HP, Aaslid R等，J Clin Ultrasound. 1995 Feb;23(2):89-111. ）,各种诊断方法比较的主要参数,灵敏度（sensitivity） 特异度（specificity） 阳性预报值（positive predictive value，PPV） 阴性预报值（negative predictive value, NPV） 准确度（accuracy）,DSA,由于对血管狭窄测量的精确性，DSA仍是目前血管狭窄测量的金标准。 缺点：设备要求高，有一定的风险存在（1%的卒中发生率），局麻药和造影剂过敏，放射线照射等。 程序：机器设备、造影、采像、图像后处理 主要数据参数：ROI（感兴趣区） 本试验中的DSA要点： 1.提供标准正侧位及最狭窄处切线位 2.造影时导管置入达颈内动脉距起始端3-4cm处 3.造影剂注入速度为5ml/s（总量7ml），可酌情调整，且支架术后及每次复查时均以此速度为准,CTA,优点：精确性较高（已有多个文献证明CTA与DSA有良好的可比性），无创，对设备要求较低，费用相对较低，能同时进行多角度测量，能观察到钙化的斑块 缺点：放射线照射，造影剂过敏等 设备要求：螺旋CT 数据采集：扫描参数（层厚、间隔、螺距、床速、延时、对比剂注射速度等） 后处理技术：MIP（maximal intensity projection最大密度投影）、MPR（multiplanar reformations，多维重建）（多为冠状位、矢状位）、VR（volume reconstruction容积重建） 相关处理软件（各CT室不同）,本试验CTA具体参数 层厚（0.625mm） 间隔（螺旋扫描无间隔）、 螺距 1、 床速（4.46cm/s）、 延时（注20ml对比剂后动脉内造影剂达最高浓度的时间-经时间密度曲线测定算出）、对比剂注射速度（5ml/s，总量60-65ml） 后处理技术：MIP（maximal intensity projection）、MPR（multiplanar reformations）（冠状、矢状位）、VR（volume reconstruction容积重建） 处理软件：GE medical system, GE 机器型号：lightspeed，GE 本试验CTP具体参数 层面（基底节，可重建上下各1层） 层厚（10mm） 间隔（只扫一层，无间隔） 延时（注对比剂同时开始扫描，无延时） 对比剂注射速度（6ml/s，总量36ml） 后处理技术：Flow Perfusion（流量灌注）、Blood Volume Perfusion（容量灌注）、Time to Peak Perfusion（达峰时间） 处理软件：NEURO PcT 机器型号：SoMATOM Cardiac 64, SIEMENS,TCD,优点：便宜，可以床边操作，无放射线 缺点：声窗窄，不能显示较小血管，操作人员技术水平对结果影响大 特点：与DSA、CTA、MRA不同，TCD主要是通过血流动力学的变化来对血管狭窄程度进行评价。而且多个文献研究证实TCD与造影有良好的可比性。有报道称，TCD结合CTA可以达到DSA的诊断标准。 参数：取样容积深度（检测深度），血流方向，血流速度，血流频谱，血管搏动指数，CCA压迫试验,TCD,对于颅内动脉狭窄的TCD检测结果主要通过血流速度、多普勒频谱、血流声频、血流信号的动态变化等特征综合分析。 正常情况下，大脑中动脉通过颞窗探查到的主要是M1段，取样溶积深度为30-65 mm （50-55 mm探及主干M1，35-45探及M2段），血流方向为正向，CCA压迫后血流速度减低。 重度狭窄时，Vm150cm/s（可高达300cm/s），出现阶段性血流速度改变，即狭窄段流速明显升高，狭窄近、远端流速相对减低，特别是狭窄远端血流减低伴低搏动性特征。同时出现病理性涡流（低频、高强度的血流信号）和湍流（较涡流振幅高），并可有混叠的乐性杂音频谱。 摘自实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学（华扬编著）,MRA(TOF-MRA,CE-MRA),优点：通过选择合适的影像学参数，可以对颅内大小血管进行显影。对于血管闭塞或较大的颅内外血管狭窄的敏感性较高，也可以判断血流方向（通过选择性或时相对照性MRA）。 缺点：由于容积效应，血管狭窄的精确性不够；检查时间长，对病人的依从性要求高 扫描序列：TR、TE、TOF（time of flight）、CE（contrast enhance）等 后处理技术：MIP,FOV（field of view）等,相关试验介绍,年份 作者 研究题目 1995 Baumqartner RW Transcranial color-coded duplex sonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography: methods, applications, advantages, and limitations 1997 杜崇禧 脑动脉MRA新技术探讨 2000 Owen B A Standardized Method for Measuring Intracranial Arterial Stenosis 2001 Chan, T.F. Active contours without edges 2004 Christian Loewe MRA Versus DSA in the Assessment of Occlusive Disease in the Aortic Arch Vessels: Accuracy in Detecting the Severity, Number, and Length of Stenoses 2004 Derek E. Hyde Internal Carotid Artery Stenosis Measurement Comparison of 3D Computed Rotational Angiography and Conventional Digital Subtraction Angiography,2004 G. Boudewijn C. Vasbinder Accuracy of Computed Tomographic Angiography and Magnetic Resonance Angiography for Diagnosing Renal Artery Stenosis 2004 Mark J.W. Koelemay Systematic Review of Computed Tomographic Angiography for Assessment of Carotid Artery Disease 2004 Michel Nonent Concordance Rate Differences of 3 Noninvasive Imaging Techniques to Measure CarotidStenosis in Clinical Routine Practice 2004 Gerhards, A Software-assisted CT-postprocessing of the carotid arteries 2004 J.M. U-King-Im Conventional digital subtraction x-ray angiography versus magnetic resonance angiography in the evaluation of carotid disease: patient satisfaction and preferences,2005 Forsting M CTA of the ICA bifurcation and intracranial vessels 2005 Suzie Bash Intracranial Vascular Stenosis and Occlusive Disease: Evaluation with CT Angiography, MR Angiography, and Digital Subtraction Angiography 2006 D.-A. Clevert High-grade stenoses of the internal carotid artery: Comparison of high- resolution contrast enhanced 3D MRA, duplex 2006 J. Pablo Villablanca 3 T Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography for Evaluation of the Intracranial Arteries 2006 J.C. Wojak Intracranial Angioplasty and Stenting: Long-Term Results from a Single Center,2006 Jose C. Navarro The Accuracy of Transcranial Doppler in the Diagnosis of Middle Cerebral Artery Stenosis 2006 Robert A. Bucek Grading of Internal Carotid Artery Stenosis: Can CTA Overcome the Confusion? 2006 Thomas Hacklander Agreement of Multislice CT Angiography and MR Angiography in Assessing the Degree of Carotid Artery Stenosis in Consideration of Different Methods of Postprocessing 2007 Georgios Tsivgoulis Validation of Transcranial Doppler With Computed Tomography Angiography in Acute Cerebral Ischemia 2007 H.M. Silvennoinen CT Angiographic Analysis of Carotid Artery Stenosis: Comparison of Manual Assessment, Semiautomatic Vessel Analysis, and Digital Subtraction Angiography 2007 Holger Scherl Semi-automatic level-set based segmentation and stenosis quantification of the internal carotid artery in 3D CTA data sets,2007 Jean Marie Internal Carotid Artery Stenosis:Accuracy U-King-Im of Subjective Visual Impression for Evaluation with Digital Impression for Evaluation with Digital Subtraction Contrast-enhanced MR Angiography 2007 Michael D. Hill Noninvasive imaging is improving but digital subtraction angiography remains the gold standard 2007 D. -A. Clevert Color Doppler, power Doppler and B-flow ultrasound in the assessment of ICA stenosis: Comparison with 64-MD-CT angiography 2008 C.J. Hammond Assessment of Apparent Internal Carotid Occlusion on Ultrasound: Prospective Comparison of Contrast -enhanced Ultrasound, Magnetic Resonance Angiography and Digital Subtraction Angiography,如何开展关于DSA、CTA、TCD的诊断性试验,一、明确试验目的,对于一般的诊断性试验设计来说，必须明确以下目的： 1. 为什么必须采用这一试验？这一试验对临床诊断等方面起什么作用？ 2. 对特定疾病的诊断、疗效及预后观察，选用哪些检验项目最为合适？不作某项检查将带来什么损失？ 3. 某检验项目或检验方法比其他的检验项目及方法优越性在哪里？技术是否成熟？能否有效的在临床工作中应用？,对于血管狭窄程度的判断，DSA已经是公认的金标准。但由于其操作存在一定的风险（过敏，射线，血管破裂等），而且费用过高，人们开始寻找一种可替代的诊断方法。CTA是在螺旋CT的基础上发展起来的，已经有30多年的历史，其操作技术相对成熟，对于血管狭窄程度的判断已经达到一定的准确性，且是一种无创的检查方法，对于病人来说风险和费用较低，在临床具有一定的可行性。而超声发展至今也有相当长的历史，TCD应用于临床也已30多年，能较精确判断颅内外血管的狭窄程度，操作简单方便，并且无创，费用在病人可以接受的范围内，因此也可能在临床上广泛推广。 本试验的研究目的就是探讨CTA/TCD在评价颅内血管狭窄方面是否能达到DSA的诊断水平。,二、严格的纳入和排除标准 三、诊断性实验设计的原则 随机 对照 盲法 重复,关于对照的有关问题,诊断性试验设计必须明确是否与金标准进行比较。这是保证诊断性研究结果真实可靠的关键。所谓“金标准”指的是活体组织检查、病原学检查、细胞学检查、特殊影像检查、外科手术发现、尸检结果、长期随访结果、临床医学医学专家共同制定的公认的综合诊断标准（应依据最新版）等。由于金标准是待评价诊断试验的参照物, 如果所选择的金标准不是权威的最可靠的诊断方法, 那么对待评价的诊断试验就无法做出客观评价。 2. 研究对象的代表性如何? 病例组是否包含了各型病例? 对照组是否包括极易混淆的其他疾病患者? 是否说明了研究对象的来源？病例组和对照组样本的代表性是决定诊断性研究结果可信度的基础。病例组和对照组样本的代表性差, 往往会导致诊断试验敏感度和特异度偏高。常见的问题是只设正常人对照组，而不设立相关疾病及易混淆的疾病组。,自身对照，即交叉试验,简单的交叉试验是每个病人在两个邻近的使其分别接受A、B两种用来对比的处理，处理的顺序是随机的，即AB或BA。由于处理是在同一对象身上而不是在不同对象之间进行比较，处理效应之差的方差明显小于每个病人只接受一种处理的平行设计，而且由于是在同一对象身上做重复观测，以较小的样本便可获得较高的精度。这种设计简单方便，但结果分析和解释却很难，因为往往存在处理与时期之间的交互影响，这可能是药物的累积效应，也可能是由于不同时期的病情或机体的反应性不同所致,自身对照,自身对照的形式均为对一组经过金标准确诊的病例,再用新的检测方法检测一遍,并与金标准互相比较。在检验医学的诊断性试验中,这种“自身对照”的方法也能说明问题,但其样本组成,最好应包括可能在新参考值中测得的高值、低值患者,尤其还应包括一部分正常值者,以便能准确计算阳性率(敏感性)和假阳性率(特异性) 。 本试验中，金标准为DSA，待检验的诊断方法为TCD和CTA。对照设计时存在“自身对照”问题。理论上最后的数据处理时应包括一部分造影阴性的患者，但是由于可行性问题，未将造影阴性者入组。而入组患者狭窄程度在70%-99%之间，本身已包括低值、高值，可在一定程度上避免假阳性。而且三种不同处理之间的间隔时间短，检查方法本身对疾病没有影响，可以避免以上所说的问题,关于盲法的有关问题,盲法是在研究过程中涉及的人员不知道研究对象和研究因素如何分配, 以有效地减少或避免主观因素造成的偏倚。 仅为受试者不知所接受的为何种疗法时，称单盲（single blindness），判断疗效的医师和病人都不知所接受的为何种疗法时称双盲（double blindness）。单盲仅避免来自受试者的偏倚，而双盲可同时防止研究者的先入为主倾向性。 诊断性实验设计中应注意是否与金标准进行同步盲法比较。即试验操作者、结果判断者、报告单填写者均不知道患者分组情况和接受的处理措施, 否则容易受主观因素影响, 使结果发生偏倚, 影响结论的可靠性。 本试验采用双盲法。,三、样本来源,病例组和对照组的样本来源在组内和组间也应具有一致性。样本所处的区域,生活水平,地域民族习惯的差异必然会使来源不同的样本可比性受到影响。而研究者所在医院的级别,门诊、病房,普通门诊还是专科门诊,对诊断标准的掌握和技术水平是有差距的。 1. 当样本来源有所不同时,应把统一的诊断指标详细写明,并适当扩大样本含量;对不同的来源分层观察,分层整理总结数据。如果病例组和对照组来源差距过大时,试验结果的准确性应该受到怀疑。 2. 所有入组病人都应该交代样本来源。 针对本试验：1.因为样本的基本条件很难统一，应在数据分析时加以分析；2.样本采集时应严格控制各项检查的间隔时间，以避免疾病自然史对试验的影响,三、样本组成,对照组和病例组的组成成分是否合理,对试验能否得到预期结果至关重要。病例组成分应使试验的结果具有代表性,应包括经金标准确诊的该病的各种类型(不同病程、分型,不同病期,有或无并发症,治疗前后等等) 的分层,而对照组应为:经金标准证实确无该病的其他易于同该病混淆的病例或(和) 正常人。 本试验为自身对照。经金标准确诊的疾病为大脑中动脉重度狭窄（70%-99%），可进行狭窄程度分级，病人首发症状为TIA或卒中，并有脑血管狭窄的危险因素，经分组后进行相应治疗,样本组成中可能存在的问题,对照组： 1. 无对照 2. “自身对照”：见前页 3. 对照组的组成交代不清或不交代。不少论文只以“正常组织”或“健康人”等字眼一语带过对对照组的描述,这是很不严谨的。对对照组中的“健康人”,也应描述是如何选择、如何排除本病的。 4. 对照组只有正常人,未设易混淆病例对照,或只有一、两种易混淆病例,无正常人组。理想的对照组除了应有一组正常人组成的正常对照外,还应尽量涵盖所有需鉴别的病种。 5. 对照组不能完全排除患本病的可能。 6. 对照组为“本院健康职工”或“在校大学生”,这样的对照组同样有很大局限性 ,与来源各异的病例组缺乏可比性。,样本组成中可能存在的问题,病例组： 1. 绝大多数病例组分层过于简单,完全不能概括疾病的全貌,缺乏代表性。 2. 样本组成的描述非常含糊,不交代病型、病期分布情况,病情轻中重、是否经过治疗一概不明。 3. 虽有各层不同病例,但未做分层观察,有些论文中病例组组成是分层的,但在计算敏感性、特异性时,却没有分层计算,提示作者可能没有分层观察。,三、样本基本条件（基线）,样本的基本条件应具备,并且可比。样本的基本条件,包括:年龄、性别、民族、职业、出生地、生活习惯甚至嗜好等等。其中最重要的基本条件是年龄和性别。 采集样本的条件也应一致。诊断性试验要求对研究对象应统一采集标本的时间、环境和状态,以避免其受生理因素和环境因素的影响。 我们应该审视，除干预因素外，两组的其他所有与预后有关的因素是否一样。随机化虽然可以将混杂因素均匀地分布于两组，但由于机遇的作用，两组的基线可能不齐。如果基线不齐，我们必须设法校正。如果校正后的结果与未校正时一样，则结果更加可靠。,样本基本条件选择时可能存在的问题,1. 不同检测目的,要求统一取材条件的内容,最好应有不同的侧重点。 2.“自身对照”的诊断性试验,以及同一组样本的取材检测,也应描述采集标本的条件是否统一,组中各样本之间的条件应尽可能一致,以保证样本的同质性。 3. 除描述标本取材前、取材时的统一条件外,对取材后样本的处理和保存,及如何对不同批检测样本进行质量控制的描述也应有所要求。 4. 大多数论文无采集标本前是否有用药史的描述。尤其许多生化指标、病原学检测项目或甚至一些耐药基因的检测,缺乏对取材前用药和禁用药物时间要求的叙述,就非常不严谨,甚至可能严重影响数据的可靠性。,三、样本量的确定,样本量估计主要依据几个基本因素： 总体率（）或总体标准差（）：它们分别反映计量数据和计数数据的变异程度。也可以用事件发生率表示。对照组事件发生率越低, 需要的样本量越大。 疗效的大小（，也叫区分度或分辨力）：即与对照组相比, 治疗组有害事件发生率降低的幅度（对照组一治疗组的差值）, 可能的疗效越小, 需要的样本量越大