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四川科技职业学院自主选择顶岗实习单位申请表学生姓名性别身份证号电话QQ邮箱学号专业班级实习起止时间年 月 日 年 月 日实习单位名称实习单位电话实习单位地址实习单位联系人联系电话校外指导教师联系电话顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍申请分散实习的承诺: 承诺:本人在实习期间,严格要求自己,遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度,按照四川科技职业学院实践教学管理办法的规定完成好实习任务;注意生产安全和人身安全,并对自己在实习期间的行为和安全负责;实习结束后,按时返校报到。学生签名: 年 月 日家长意见 同意 不同意家长联系电话: 家长签名: 年 月 日实习接收单位意见 负责人(签字): 公 章 年 月 日系(部)审批意见负责人(签字): 年 月 日说明:本表一式二份,辅导员(班主任)、教务处实践教学科各留存一份。 申请学生对本表内容真实性负责,若有差误或填写后改变的,学生承担相应责任。

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